Siden tidernes morgen, har det civiliserede menneske forsøgt at forbedre behandlingen, og derved overlevelsesraten, hos personen med hjertestop.
I nyere tid har bl.a. American Heart Association (AHA) og European Resuscitation Council (ERC) med jævne mellemrum udgivet behandlings guidelines inden for området med udgangspunkt i den nyeste tilgængelige evidens.
Der har igennem de sidste 15 år været stor fokus på vigtigheden af brystkompressioner. Både i forhold til at de givne kompressioner har den korrekte trykdybde, recoil og hastighed – men også vigtigheden i kontinuiteten af brystkompressioner.
I 2015 udgav ERC den seneste version af de europæiske guidelines for behandling af hjertestop. I disse guidelines har ERC lagt endnu større vægt på anbefalingerne om at minimere den generelle hands-off tid, til at der i behandlingen af hjertestop er så få og så korte brystkompressionspauser som muligt.
ERC anbefaler[1] bl.a. følgende for at undgå for meget hands-off tid:
- Selvklæbende stødpads
- Defibrillator indstilles til manuel mode
- Planlægning af byttet imellem massører
- Håndtering af luftvej og vaskulær adgang uden afbrydelse i brystkompressionerne
- Vurdering af hjerterytme på max 2 sek.
- Afgivelse af DC stød max 5 sek. efter standsning af brystkompressioner
Men hvor vigtigt er det egentlig med minimale pauser imellem kompressions cyklusserne?
Bl.a. beskriver ALS[2], at blot 5 sek. pre-shock pause (hands off tid), vil kunne mindske chancen for succesfuld DC konvertering med op til 50%!
Kardiolog Peter Kudenchuk, MD for King County Medic One i Seattle (og taler ved sidste års europæiske EMS konference i København), beskriver desuden i et oplæg, at det perfusionstryk som opnås ved 30 brystkompressioner, falder til tæt på 0 mmHg ved blot 3 sek. hands-off tid.
Vigtigheden af at minimerer hands-off tiden så meget som muligt, kan der efterhånden ikke stilles spørgsmålstegn ved. Spørgsmålet man som BLS eller ALS provider bør stille sig selv er: Hvad kan jeg som selvstændig provider, gøre for kontinuerligt at forbedre – og derved minimere – min hands-off tid?
ERC guidelines beskriver, at efter konstatering af hjertestoppet bør der så hurtigt som muligt, påsættes selvklæbende stødpads på patientens bryst under kontinuerlige brystkompressioner. Herefter vurderes hjerterytmen på max 2 sek. Og såfremt hjerterytmen vurderes til at være stødbar, opstartes brystkompressioner samtidig med at defibrillatoren oplades. Herefter afgives der et DC stød på < 5 sek., hvorefter brystkompressionerne startes på ny. Vurdering af hjerterytme og evt. DC konvertering gentages nu for hvert 2. minut indtil ROSC, eller indtil genoplivningsforsøget indstilles.
Altså anvendes der i teorien op til 7 sek. hands off tid, i en samlet vurdering og stød periode under en hjertestopscyklus. Kunne man evt. gøre noget for at mindske denne tidsperiode?
Region Midtjylland har sammen med de øvrige regioner kigget på en teknik kaldet ‘Pre-charge’. Kort fortalt, så er Precharge en procedure, hvor man som provider, oplader defibrillatoren inden at hjerterytmen vurderes. Med denne teknik kan man kombinere både vurderings- og stødfasen i ét og derved mindske den generelle hands-off tid.
Precharge teknikken er måske ikke så velkendt i DK, men uden for landets grænser har denne procedure – i nogle år nu – netop været diskuteret. Også i FOAMed verdenen har denne teknik tidligere været belyst – bl.a. har rebelem.com givet deres vurdering af procedurens effekt.
Region Midtjylland har sammen med de øvrige regioner også udarbejdet en detaljeret gennemgang af Precharge teknikken. Det har udmøntet sig i en e-learningsvideo, som vi varmt kan anbefale, at I tager et kig på, og forhåbentlig vil blive inspireret af.
Vi ser meget positivt på Precharge teknikken, og så gerne, at denne procedure, som hovedregel, var en del af fremgangsmåden for behandling af hjertestop. Vi håber da også, at de præhospitale afdelinger i regionerne, sammen med diverse entreprenører, går skridtet videre og sætter fokus på denne teknik, over for alle som behandler patienter med hjertestop.
Samtidig håber vi også, at man i en evt. implementeringsfase, vil sætte mere fokus på vigtigheden af kontinuerlig udvikling og træning. Og ikke fortsat stille sig tilfreds med op til 5 dages efteruddannelse årligt, alt efter kompetenceniveau. Precharge teknikken er nemlig blot endnu en procedure blandt mange, som man ved kræver kontinuerlig træning af både tekniske og ikke tekniske færdigheder
Reference
Præhospitalet Region Midtjylland
[1]Advanced Life Support ERC Guidelines 2015 s. 76 – 86
[2]Advanced Life Support ERC Guidelines 2015 s. 152
Hej Martin og resten af slænget.
Som altid super fint indlæg. Jeg savner dog at I her inddrager den evidens der er omkring pre-charge og hvilken effekt den måtte have. Ligeledes er der nogle helt lavpraktisk problemstillinger vedr. pre-charge som er ganske væsentlige. Proceduren udfordres når man kun er 2 mand og skal lave et rytmecheck, afgive stød og bytte plads for brystkompression på samme tid. Derudover forudsætter proceduren med 2 mand at defien kan placeres frit i forhold til betjening og ikke bestemmes af hvem der skal kunne se skærmen.
Jeg er ikke uenig i at pre-charge kan give en bedre hands-on tid, men savner at I medtager kendt litteratur og praktiske problemstillinger i indlægget.
Hej Rasmus,
Vi er helt enig med dig i, at evidensen bag pre-charge proceduren, er yderst relevant at få med i et blogpost. I denne omgang har jeg dog valgt “blot” at referere til andre medier (Regionerne og REBELEM), som har kigget på det bagvedliggende evidens.
Desuden så mener jeg, at evidensen bag pre-charge næsten kræver et blogpost for sig selv 😉
Med hensyn til de praktiske problemstillinger du nævner, i forhold til selve udførelsen af pre-charge proceduren, så er jeg enig med dig i, at som det er i dag, kan pre-charge potentielt give visse udfordringer. Mit spørgsmål til dig er så – Kan det være, at vi som providers, måske er alt for fokuseret på fastlåste roller og arbejdsgange? Og at det derved bliver en hæmsko for, at vi kan optimere vores behandling af patienter med hjertestop præhospitalt? Altså at assistent, behandler, paramediciner og akutlæge, er alt for fokuseret på, at udstyret står som beskrevet i en instruks, hvem der udfører hvilke opgaver og ikke mindst hvem der styrer slagets gang?
Mine tanker omkring denne procedure er, at jeg ikke ser den som udfordrende. Heller ikke når man kun er to providerer til et hjertestop.
Jeg tror til gengæld at denne procedure, ligesom resten af hjertestopbehandlingen, bør trænes grundigt og kontinuerligt, for at den kan bruges optimalt. Og så tror jeg, at man bør begynde at udfordre nogle af de faste roller, som hver dag bliver udført, uden at den enkelte provider stiller spørgsmålstegn ved, om den er optimal i lige netop den enkelte situation.
Man kunne fx spørge sig selv, om det altid skal være personen med den højeste medicinske kompetence, som skal påtage sig rollen som teamleder? Eller om en assistent ikke også godt kan holde styr på tid, rytmegenkendelse og afgivelse af stød? Et andet godt spørgsmål kunne også være, om man kan være teamleder for et to personers BLS team, samtidig med at man udfører sufficiente brystkompressioner?
Jeg vil våge den påstand, at de lavpraktiske problemstillinger som du nævner, ikke ville være aktuelle, hvis vi blot ofte og kontinuerligt vedligeholder vores kompetencer – samtidigt med at vi også hele tiden bør udfordre vores egen praksis, både i forhold til de tekniske og ikke tekniske færdigheder.
Matzen 🙂
Jeg er enig i at evidens og henvisning til relevant litteratur, altid er at foretrække. På den anden side, er det også fedt med posts, der vækker interessen og motivationen til at søge mere viden. FOAM betyder vel ikke nødvendigvis at alt skal serveres på et sølvfad?
Mht. Den praktiske udførsel, handler det som I er inde på, om træning. I hvert fald i min optik. Jeg har personligt selv trænet det med “mit hold” på stationen. Udover det, trænede jeg det med min makker under behandleruddannelsen. Og når træningen er på plads, så fungerer det rigtig godt synes jeg. De problemer der kan opstå med placering af udstyr og plads til bevægelse og så videre, har jeg erfaring med, relativt nemt kan løses med fleksibilitet og ligeværdighed i teamet, som Martin også nævner. Men jeg er også ret privilegeret i provinsen, da der er væsentligt flere der bor i hus, der som regel har mere plads end en klassisk københavnerlejlighed 😉
Hej Foamedic.
Tak for endnu et godt indlæg.
Vil blot fortælle at Ambulance Syd også har indført pre charge og har fokus på hands OFF tid samt fuldt recpoil.
Det er med på vores årlige vedligehold som standard. Endvidere træner vi bls med fokus på hands OFF og pre charge 1x om måneden.
Og ja træning hjælper, det bliver bedre og bedre gang på gang.
Venlig hilsen
Brian Nielsen
Paramediciner Ambulance Syd
St. Nyborg