Hjertestetoskopi – hvad betyder det, hvordan udføres det, og hvad kan vi finde?

Godt inspirerede af FOAMmedics podcast episode 2 har vi haft stetoskopet om halsen i godt 6 måneder nu, og er i den periode blevet lidt mere bevendt med auskultation.

Nu er det jo sådan at brugen af stetoskopet ikke behøver begrænses til kun at lytte til respirationslyde. Faktisk er der i vores præhospitale patientjournal under sekundær vurdering et felt hvor vi kan afkrydse eventuelle fund ved hjertestetoskopi.

Hjertestetoskopi eller kardial auskultation er måske en af de undersøgelser man traditionelt set ikke har brugt så meget tid på at undervise ambulancepersonale i, og derfor er det måske de færreste der faktisk også lytter efter hjertelyde når de alligevel har stetoskopet fremme, for hvad er det egentlig vi skal lytte efter?

Turbulent strømning kan høres

Først lidt fysiologi. Det er sådan at strømning af væsker eller gasser i rør kan foregå laminært eller turbulent. Laminær strømning foregår lydløst uden distorsion, hvorimod turbulent strømning opstår når molekylerne i strømningen af en eller anden årsag tvinges til at ændre retning i forhold til hinanden og således kolliderer. Turbulent strømning kan høres og dette kan bruges i klinikken ved stetoskopi.

Fysiologi – Hvad er det vi auskulterer?

De typiske rytmiske lyde vi forbinder med hjertets slag, er to faste lavfrekvente lyde efter hinanden, med en lille pause inden næste hjerteslag og cyklus gentages. Den første hjertelyd kaldes S1 og den anden lyd kaldes S2, S står bare for Sound, så Sound 1 og Sound 2. Kombinationen bliver nogle gange i engelske tekster refereret til som ”lub-dub”. De normale lyde er korte, smækkende og rene.

Lyden opstår på grund af turbulent blodstrømning lige som hjerteklapperne lukker. S1 opstår når de atrioventrikulære klapper (AV-klapperne, mitral- og tricuspidal) lukker, lige i starten af systolen, der hvor trykket i ventriklerne overstiger trykket i atrierne. S2 opstår når de semilunære klapper (pulmonalklappen og aortaklappen) lukker, lige i starten af diastolen, der hvor ventriklerne er ved at nå slut-diastolisk volumen og det arterielle tryk overstiger det ventrikulære tryk. Som udgangspunkt vil semilunærklapperne lukke samtidig, men kan i forbindelse med massivt hjertesvigt og stort tryk i ventriklerne give ophav til en 3. hjertelyd (S3). Denne S3 kommer i diastolen kort efter S2 hvilket giver rytmen en galopperende karakter (kan huskes ved at det lyder som ”Kentucky”, der er en Amerikansk delstat kendt for hestesport, herunder galop). Denne galoprytme er som regel tegn på hjertefejl, men kan være en normalvariant hos yngre mennesker.

Normalt er lydene korte, smækkende og ”rene” i modsætning til de patologiske lyde (mislyde), som er urene, langtrukne, blæsende eller savende. Fjerne, dæmpede hjertelyde kan også være tegn på sygdom, som oftest associeret med perikardietamponade (hvor hjertesækken fyldes med væske der således isolerer hjertelydene).
Mislyde opstår på grund af enten en utæt (insufficient) hjerteklap sådan at blod siver tilbage over en lukket klap, eller på grund af forsnævring (stenose) igennem åbningen som lukkes af klappen. Begge dele høres som en blæsende, uren lyd forårsaget af turbulent strømning.

Systoliske mislyde er når der høres blæselyde mellem S1. og S2. En blæselyd igennem hele systolen karakteriserer en stenose. En kortere blæselyd i starten af systolen er typisk for mitralklapsinsufficiens. Det vil sige en utæthed i den venstre AV-klap sådan at blod presses tilbage til venstre atrium over den utætte hjerteklap, hvilket betyder at blodet staser op i lungekredsløbet og er associeret med pulmonal hypertension og lungeødem.

Diastoliske mislyde er når der høres blæselyde mellem S2 og S1. Den mest almindelige årsag til dette er aortainsufficiens. Det vil sige at blodet i diastolen løber tilbage over den utætte aortaklap til venstre ventrikel, hvor trykket er højt i aorta og faldende i ventriklen. Således skal hjertet arbejde hårdere idet en del af blodet skal pumpes ud i aorta to gange. Desuden er der risiko for stase bagud i lungevenerne, med pulmonal hypertension og lungeødem som følge.

Patofysiologi – Hvordan opstår klapfejl og stenoser?

Stenoser opstår som regel på grund af forkalkning eller arvævsdannelse af hjerteklapperne eller af ostierne, sådan at åbningen blodet skal pumpes igennem er mindre og således giver en større modstand.

Klapfejl eller klapinsufficiens er når klappen ikke lukker til helt. Klapfejl kan være medfødt, og da er patienten som regel kendt med det.
Klapinsufficiens kan lige som stenoser opstå ved forkalkning eller arvævsdannelse af klapperne. Desuden kan klapinsufficiens opstå ved endokardit, som er infektion af bindevæv i hjertet. Hjerteklapperne er særlig udsatte da det er et væv under stor belastning samtidig med konstant eksponering for blodet og dets indhold. Endokardit ses typisk ved ubehandlet halsinfektion forårsaget af streptokokbakterier (halsbetændelse 2-3 uger forinden). Endokardit kan også forårsages af bakterier der er kommet ind i kroppen i forbindelse med IV-misbrug.
For AV-klappernes vedkommende kan insufficiens opstå som komplikation af tidligere AMI hvor papillærmusklerne er nekrotiserede og efterfølgende resulterer i papillærmuskelruptur. Således begrænses fligklappens bevægelse og klappen lukker ikke tæt.
AV-klapsinsufficiens kan også opstå på grund af ventrikelhypertrofi sådan at fligklapperne ikke kan lukke på grund af dens forbindelse til cordae tendineae og papillærmusklerne.
Aortaklapsinsufficens kan desuden opstå ved dilatation af aorta (som ved aneurisme).

Klinik – Hvordan udføres hjerteauskultation

Hjerteklapperne vil på grund af deres placering i hjertet være nemmere at høre bestemte steder på thorax.

Aortaklappen høres bedst ved punkt 1 i anden intercostalrum lige til højre for sternum, også kaldet aorta området.
Pulmonalklappen høres bedst ved punkt 2 i anden intercostalrum lige til venstre for sternum og kaldet pulmonal området.
Tricuspidalklappen (højre AV-klap) høres bedst ved punkt 4 i intercostalrum 4 lige til venstre for sternum, og kaldes også tricuspidal området.
Mitralklappen (venstre AV-klap) høres bedst ved punkt 5 i intercostalrum 4 midtclavikulært, det kaldes også for mitralområet.

Struktureret hjerteauskultation

–        Lyt efter rytmen. Er den regelmæssig?

–        Kan S1 og S2 adskilles fra hinanden?

–        Er der eventuel S3-lyde?

–        Er hjertelydene korte, smækkende og rene?

–        Er hjertelydene fjerne?

–        Er der blæselyde ind imellem hjertelydene, og er blæselydene lange eller korte og er de systoliske eller diastoliske?

For mere læsning om hjerteklapfejl:

https://hjerteforeningen.dk/alt-om-dit-hjerte/hjerte-kar-sygdomme/aortastenose/
https://hjerteforeningen.dk/alt-om-dit-hjerte/hjerte-kar-sygdomme/aortainsufficiens-utaet-aortaklap/
https://hjerteforeningen.dk/alt-om-dit-hjerte/hjerte-kar-sygdomme/mitralklapinsufficiens-mitralklapsvigt/

For at øve at lytte til hjertelyde:

https://www.easyauscultation.com/heart-sounds

Kilder:

Auscultations skills Breath & Heart Sounds, Fourth edition.

W.F. Boron & E.L. Boulpaep.Medical Physiology. 3. Udg. Saunders – Elsevier. 2016

Koeppen & Stanton: Berne & Levy Physiology 7th edition, Elsevier, 2017

J Tranum-Jensen, K Qvortrup og PH-Nielsen. Hovedets, halsens og de indre organers anatomi, 11. udgave – Munksgaard, 2017

Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W.M. Mitchell: Gray’s Anatomy for students, 3. udg. Elsevier – Churchill Livingstone; 2015;