Sugning er en essentiel del af patientbehandlingen. Men i mange år har der været påstande, uklarheder om hvordan vi måtte udføre denne procedure. I denne episode kigger vi lidt ind i hvad der måske har ligget til grund for de uklarheder og kommer med vores bud på hvad vi må og bør kunne udføre.
Hør episoden her
Abonner eller hent via iTunes for iOS og for android via Podbean. Nu også via TUNE IN, STITCHER, Podimo
Video om Tracheostomi
På youtube er der mange gode videoer om tracheotomi behandling, vedligehold og grundlæggende viden. Denne video er god til at forklarer om de grundlæggende informationer.
Trinvis suge procedure
- Vurder bevidsthed
- Undersøg og lokaliser det sekret der skal suges
- Overvej svælgrefleks ud fra patientens tilstand og anamnese
- Overvej tid og evt behov for preoxygenering (iltbrille, iltmaske eller ventilation)
- Klargør alt det relevante udstyr og evt. nødplan ved gastric-aspiration
- Informer din patient om processen, risiko og varighed
- Aftal plan med din kollega så i er enige om proceduren og nødprocedure
- Indfør suge device til det valgte område uden at suge (åben port på sugeslange eller Y-stykke)
- Påbegynd sugning og sug i en baglæns bevægelse, mens makker tager tid, max. 15 sek. for voksne og 5 sek. hos børn.
Manuskript for episoden
Når luftvejen er potentielt truet, måske helt obstrueret, så tæller hvert et sekund. På få sekunder kan en patient gå fra at være stabil til at være akut og måske endda livstruet.
Sekret i luftvejen, måske har patient kastet op og ikke evnet selv at cleare det hele. Måske er det snot og slim i en tracheotomi eller infektion i svælget. situationer hvor sugning kan gøre forskellen på liv og død eller måske et ekstra langt og kompliceret indlæggelsesforløb.
Men for nogle kan sugning næsten være omgivet af en form for mystik, nogle er nærmest bange for opgaven og måske udsætter de den for længe, mens andre nærmest frygtløst støvsuger svælget for alt, måske også alt ilten, uden at være helt opmærksom på risiciene.
Udfordringer som hvilken vej må man suge, hvor dybt og i hvor lang tid, kan alle være med til at bidrage til en følelse af usikkerhed. En usikkerhed der påvirker din beslutningstagning.
I denne episode vil vi vende forskellige dilemmaer ved sugning,
Vi vil forsøge at belyse hvorfor det er så vigtigt at ha indsigt i anatomi og fysiologi, processen, risiciene
Måske kan det bidrage til at vi alle, lidt mere komfortabelt, kan udføre denne livreddende procedure og måske kan vi endda belyse et par uklarheder undervejs.
Mit navn er Morten Lindkvist, velkommen til denne episode af FOAMmedic Podcast.
Som med mange andre praktiske færdigheder, kræver sugning en opdateret viden, en hyppig repetering af procedure og en kontrol af det tilstedeværende udstyr så du ikke overraskes når det hele brænder på. Alt for ofte bliver vi dog overrasket i klinikken. Vi ved godt hvad det kræver at være god til noget, at mestre en færdighed. Hvorfor lader vi os så overraske af netop sugning.
Der har i mange år været snak om forskellige dilemmaer vedr. sugning. De har desværre taget fokus fra opgavens reelle karakter. Vi har ofte hørt underviserer, mentorer og sensorer tale om hvorledes vi er uddannet til at suge igennem næsen eller ej, vi har debatteret hvor langt ned man må suge og i hvor lang tid. I min optik 3 dilemmaer som kun eksisterer fordi den grundlæggende viden er blevet nedprioriteret til fordel for paratviden.
For hvad gør det egentlig af forskel om du suger i 10 sekunder, eller i 30 sek hvis patienten har hjertestop og luftvejen er obstrueret af blod eller opkast. Og hvad betydning har det at du vælger at præ-oxygenere en stabil patient som have suget slim og sekret fra sin tracheotomi.
Det hele må bunde i overvejelserne du gør dig ud fra den situationen og aktuelle patient.
Lad os først tale om de tre uklarheder, de er ofte bliver diskuteret og enkelte steder måske endt i instrukser hvor de kan efterladen brugeren med en følelse af 3 stramme regler som ikke kan eller må brydes.
De tre dilemmaer er:
- 1 Må der suges både gennem mund og næse?
- 2 hvor dybt må patienten suges.
- og 3 I hvor lang tid bør der normalt suges
Fra vores fags tidlige begyndelse var der ikke meget uddannelse, der var tale om kortere kurser og niveauet var ikke så højt som vi kender det i dag. Derfra kan disse rammer og regler måske være have startet for at sikre at redderne ikke “gjorde mere skade end gavn”. Det gav måske god mening dengang da det hele var korte kurser, men i dag hvor vi har en fuld uddannelse bag os med dybdegående teori i anatomi og fysiologi, praktik på hospitaler hvor højt uddannede luftvejs eksperter fra anæstesien uddanner os i håndtering af luftveje, samt mere end et års praktik i ambulancen, så er virkeligheden en anden i dag.
Når vi møder spørgsmålet om disse tre uklarheder, så bør svaret i min optik være. Hvad har patienten brug for, hvilken uddannelse har du inden for området og hvad siger litteraturen egentlig om emnet.
Lad os starte med den første uklarhed nemlig: via hvilken vej må der suges.
Hvis vi skal sammenligne os med sygeplejerskerne, som nok uddannelsesmæssigt er mest repræsentativ, så siger Klinisk grundbog i sygepleje at “Sugning af de øvre luftveje er at betragte som grundlæggende sygepleje, mens sugning i trachea og de dybere luftveje bør foretages af en specialist.”
Det leder os igen til den altid vigtige viden om anatomi og fysiologi. For hvor er det nu de øvre og nedre luftveje opdeles. Et hurtigt kig i relevante bøger så er der enighed om at de øvre luftveje har Naso, Oropharyx, Pharynx og Hypopharynx, Nedre luftveje er fra Larynx, trachea bronkierne og lungevævet.
Sagt mere simpelt så er alt under glottis åbningen nedre luftveje og alt over de øvre.
Svarer det så på uklarheden i det første dilemma om hvilken vej vi må suge. Ja det tror jeg det gør, basis sygeplejersker må suge ind til trachea, her er både næse, mund og svælg med.
Reddere fokuserer specifikt på håndtering af luftveje i uddannelsen og praktiserer det i dagligdagen, vi er vant til at afhjælpe problemer med luftvejen også hvis der sker ændringer undervej i forløbet. Både uddannelse og vedligeholdelse af denne færdighed er altså kontinuerlig hos os. Vi kan altså anvende både den nasale og den orale vej til at suge, selvfølgelig alt efter hvad patientens behov er.
Uklarhed nummer to: Hvor dybt må vi suge patienten.
Et helt utroligt antal gange har jeg hørt at vi kun må suge hvad vi kan se. Men men, hvad med patienten med hjertestop som har opkast i svælget og ligger fladt på ryggen. Du kan hører det gurgler , men ikke rigtig se det? Rent anatomisk ved du at det må ligge i hypopharynx lige bag tungeroden. Der er et lille rum, der hvor glottis åbningen er til trachea. Det er der det gurgler, hver gang brystkassen slippes under recoil. Det du hører er luften på vej ud som passerer væsken.
Kan du se der ned? kan du? uden brug af et laryngoskop? Det kan jeg i hvert fald ikke. Den væske skal selvfølgelig suge væk, også selvom du ikke kan se spidsen af sugekateteret. En grundene til at du ikke må suge alt for langt ned kan være, at en vågen patient kan få stimuleret sin brækrefleks og måske kaste op. Men der er vel en kæmpe stor klinisk forskel på om du er ved at suge en patient med hjertestop eller en patient med øget slim eller spyt produktion som er vågen? Sugning via næsen afgjorde vi i uklarhed nummer 1. Det må vi godt. Men da næseborene er små og nasopharynx dyb så kan det være svært, hvis ikke umuligt at se spidsen af sugekateteret, ja ihvertfald ikke før den kan ses i pharynx bagerst i svælget. Så alt sugning via næsen er altså uden at vi kan se spidsen af sugekateteret.
Svaret på uklarhed nummer 2 må altså være, at du skal skal overveje hvor der er behov for at suge, hvilken vej er mest praktisk og hvad tolerer patienten. Hvis fremmedlegemet, væsken, blodet eller opkasten ligger dybt i pharynx, ja så må det i min optik være logisk at du ikke skal eller bør kunne se spidsen mens du suger.
Uklarhed nummer 3 handler om hvor lang tid bør der suges.
Igen står vi overfor et dilemma jeg har hørt så mange gange, og jeg har nok næsten hørt lige så mange forskellige svar. 5-10-15 eller 30 sekundær, eller til væsken er væk.
Her synes jeg der er to ting vi skal tage fat i for at for at løse uklarhed. Litteraturen og hvor akut situationen er.
Først litteraturen. Lad os igen kigge mod sygeplejerskerne, her fandt jeg i to bøger fra uddannelsen til intensiv sygeplejerske to forskellige bud. Det første bud er fra Intensiv sygepleje, viden og praksis, her skriver de at hele proceduren med at fremføre sugekateteret og sugning maksimalt må tage 30 sekunder. Selve sugning som skal udføres i en tilbagetrækkende bevægelse må tage 15 sekunder. Det stemmer overens med en engelsk guidelines fra Bradford teaching i NHS.
Den anden bog “Intensiv Terapi og sygepleje” beskriver en mere praktisk tilgang. fra du starter skal du selv holde vejret, når du selv føler det mindst trang til at trække vejret, så gør patienten nok også. Hvis du nu er fridykker eller spiller undervandsrugby, ja så gælder den tommelfinger regel nok ikke, men den ligger godt i tråd med at det ikke kun er tiden der er absolut afgørende men også omstændighederne. Bliver patienten dårlig, irriteret i svælget og får opkast eller bliver patienten hypoxisk før de 15 sekunder, ja så skal du også afbryde din sugning
Det leder mig hen til det andet sted vi skulle lede efter svaret, nemlig patientens tilstand. Hvis du skal suge en patient som har eller kan få hjertestop og de har svælget fuld af opkast eller blod, ja så er de 15 sekunder nok ikke så afgørende som det at få skabt en fri luftvej der kan ventileres. Risikoen for at fjerne alt ilten, eller inducere bradykardi ved sugning på en patient med hjertestop uden en fri luftvej er nok ikke så stor.
Omvendt kan man sige, har du en lam patient som danner meget sekret og som er svært irriteret i luftvejen og kæmper med at hoste eller rømme sig. Ja så er situationen ikke så akut at der ikke er tid til at præoxygenere patienten via næsebrille eller iltmaske, måske i specielle situationer ventilere patienten i 1-2 minutter inden. Så er risikoen for at de får hypoxi og der af bradykardi meget mindre.
Det kommer altså an på situationens alvor, patienten anamnese og dine evner og tålmodighed. Men en god regel på den levende patient som ikke har en obstrueret luftvej, er at huske de samlede 30 sekunder med sugning i kun 15 sekundær.
Når de tre uklarheder besvaret og bragt af vejen, bør der så laves regler, instrukser og retningslinjer for sugning.
Måske kan det skrives ind at vi er uddannet til at suge patienter efter de behov patienterne har og at vi kontinuerligt skal vedligeholde den færdighed, men at lave instrukser for noget som bygger på den grundlæggende uddannelse og er forskelligt fra patient til patient. Det synes jeg er en dårlig ide. Jeg ser hellere at man måske sørge for at lægge denne færdighed ind i vedligeholdelsesprogrammet og sikre at vi fortsat kan vurdere hvad patienten har brug for, det kan nemlig ikke beskrives i en instruks.
Hvornår må man så udføre sugning som led i ambulancebehandler uddannelsen. Én måde kan være erhvervelse af et Kompetencekort. Altså når relevante viden er opnået via teori og praktik på sygehus, så kan et kompetancekort erhverves i driften når det vises at man mestre denne færdighed. Det er en veldokumenteret måde som fungere godt i andre sundhedsfag, og som evt. kunne anvende ved mange færdigheder.
Inden en lille opsummering kommer der lige en audiotiv fodnote. Der er nemlig en vej mere vi kan blive nødt til at suge, nemlig tracheotomoien. Nogle patienten har en midlertidig eller permanent luftvej, den sidder halsen og har ofte brug for sugning. Når man har en traceotomi anlagt så producerer man meget sekret, luftvejen irriteres nemlig af den tørre ikke fugtede luft. Kanylen kan stoppe til og have brug for sugning. Mange patienter kan selv hjælpe til, men det sker at vi er nødt til at hjælpe til, og det kan være rigtig akut til tider. Husk at patienter selv suger deres kanyle og hjemmeplejen udfører også den færdighed. Vi kan også såfremt vi er informeret og trænet i proceduren. De fleste kan nemt suges uden at gøre noget, andre har en inderkanyle der kan tages ud og skylles i sterilt vand. I værste tilfælde kan det hele ofte seponeres og vi kan faktisk ventilere direkte via adgangen i halsen. Sidder kanylen der stadig så passer vores ventilationsudstyr ofte direkte der på.
Enkelte regioner har uddannet deres Paramedicinere i sugning af tracheotomier og det er en viden jeg synes vi skal sprede blandt vores kolleger. Husk dog altid at kald hjælp hvis du har brug for flere hænder, eller anden kompetence. Vi har smidt en informationsvideo om den grundlæggende viden omkring tracheotomier i shownoterne.
En opsummering.
Sugning er en essentiel del af behandlingen til den akut syge patient. I den efterhånden så kendte tilgang til patienten ABC, introduceret af genoplivnings guruen Peter Safar i 1957, ligger sugning helt naturligt som et ekstra værktøj under A. En akut truet luftvej kan kun hos nogle patienter sikres med sugning, men sugning kan være med til at støtte luftvejen så den ikke ender med at obstruere helt eller blive irriteret hvilket yderligere kan føre til problemer med ventilation.
Kend dit udstyr, test det dagligt, træn med det, vid hvordan det virker og vær bevidst om des svage og stærke sider. Overvej størrelsen på sugekateteret så du opnår målet og genere patienten mindst muligt, det minimere risiko for ubehag og uønskede bivirkninger.
Tænk over patientens behov. En ikke akut patient kræver en helt anden tilgang end en patient som har en opstrueret luftvej. Hvilken vej du vælger er yderst relevant. Store mængder kan ikke suge via næsen, men husk at fri passage via næsen er det vigtigste hos små børn.
Er næsen inficeret er det måske ikke så hensigtsmæssigt at sprede de bakterier til hypopharynx og munden kun være en bedre adgangsvej.
Sug ikke mere end 15 sekunder hos den vågne patient og altid i en tilbagetrækkende bevægelse, og hav gerne et glas sterilt vand ved siden af til at skylle og rense sugekateteret hvis det skal bruges igen eller er stoppet.
Præ-oxygener patienten inden sugning hvis muligt, og igen mellem hvert forsøg.
Sæt dig ind i kontraindikationer, kend de symptomer patienten kan få hvis der suges for dybt såsom kvalme og opkast, eller vagus stimuleret bradykardi. Bradykardi kan også udløses af at suge så meget at patienten bliver hypoxisk.
Vi har smidt alle referencer og links i show-noterne hvor vi også har lavet et lille handout med et eksempel på en trinvis procedure for sugning.
Som altid husk at disse podcast er udtryk for vores holdning, du skal derfor tjekke dine egner kilder og vores link.
Tjek vores blog og hjemmesiden, her finder du også efterårets kursusdatoer for EKG kurser, litteratursøgning og det helt nye PHARMA kursus
Tak fordi du lyttede med, mit navn er Morten Lindkvist, det her er FOAMmedic podcast.
Links og referencer
Intensiv sygepleje, viden og praksis
