Den dødelige diamant erstatter den dødelige triade

I april 2019 udgav vi et blogpost og en video om den dødelige triade. Men heldigvis er det akutmedicinske fag i konstant udvikling da man hele tiden finder nye aspekter, og derfor er denne dødelig triade også vokset og fået et ben mere på.

Det er jo ikke sådan at der er ændret i de oprindelige dele fra triaden, det er faktisk de samme elementer som da de stod alene, nemlig acidose, hypotermi og koagulopati. Der er faktisk ‘bare’ tale om at den er udvidet med endnu et ben og ikke længere kan kalde sig en triade eller trekant, og har nu form som en diamant, deraf navnet; den dødelige diamant. 

Det nye ben hedder hypocalcæmi og interagere på lige fod med de tre andre ben, og bidrager ligeså til den dødelige spiral, hvis ikke man er efter den.

Lad os kigge på hvorfor denne dødelige diamant opstår ved svære blødninger.

Blodet er en livsvigtig del af kredsløbssystemet, og har mange vigtige funktioner. Nogle af disse er transport af ilt og glukose til cellerne og affaldsstoffer fra cellerne. Blodet transporterer også hormonerne og elektrolytter rundt, og er en vigtig del af kroppens temperaturregulation. Når der opstår en alvorlig blødning, udløses der en kaskade af forsvarsmekanismer for at undgå iltmangel til cellerne. 

Først starter der en lokal reaktion, som får det/de skadede blodkar til at trække sig sammen og derved begrænse blødningen. Samtidig aktiveres koagulationsfaktorerne, og der dannes koagler for at standse blødningen. Hvis ikke dette er tilstrækkeligt, træder det kardiovaskulære system til. Der frigives adrenalin og vagustonus nedsættes, hvilke giver perifer vasokonstriktion og pulsstigning. Blodet omdirigeres fra kroppens periferi til de vigtige organer, og væske fra lymfesystemet ledes til karbanen. Nyrerne begynder også at hjælpe til gennem det juxtaglomerulære system, der bidrager yderligere til karkonstriktionen. Slutteligt aktiveres det neuroendokrine system som øger cirkulationen af det antidiuretiske hormon (ADH), der bidrager til tilbageholdelsen af væsken i nyrerne, for at mindske væsketabet yderligere.

Acidose

Acidose opstår, når cellerne ikke får tilstrækkeligt med ilt. Blodets iltbærende kapacitet udgøres af de røde blodlegemer, og standses blødningen ikke, begynder cellerne at miste ilt.

Aerob forbrænding kræver tilstedeværelse af ilt – mangler denne går kroppen over til anaerob forbrænding. En aerob forbrænding danner 30-32 adenosintrifosfat (ATP) pr. glukose molekyle. ATP er energien i cellerne, og er essentielle for deres funktioner. Ved en anaerob forbrænding er der ikke ilt nok til cellen, og kroppen omdanner nu glukosen uden ilt, hvilket kun giver 2 ATP pr. glukosemolekyle. Dette er ikke tilstrækkelig med energi til cellerne, og de kan kun overleve i kortere tid ved denne forbrænding. Når der er celler nok i et organ der dør, nedsættes organets funktion, og til sidst dør det. Biproduktet af en anaerob forbrænding er mælkesyre (laktat) hvilket øger syreniveauet i kroppen, og der opstår acidose. Faktorer som øget CO2 ophobning i blodet og tab af bicarbonat gennem blødning bidrager yderligere til acidose. 

Selvom de vitale parametre ser normale ud, kan dele af kroppen, fx tarmen, være hypoxiske og danne laktat. Ved svær acidose er der påvirkning af koagulationen, som hæmmes gevaldigt. Et studie viser at koagulationssystemet blev reduceret med 55-70% ved et fald i ph fra 7.4 til 7.03.

• 

Hypotermi

Definitionen af hypotermi er en kropstemperatur under 35 grader, hvor en normal temperatur ligger mellem 36,5 – 37,5 grader. Blodet er med til at regulere varmen i kroppen. Hvis man bliver kold trækker primært de perifere blodkar sig sammen og holder blodet tæt på kropskernen for at holde på varmen, og hvis det er varmt udvider de sig for at blodet kan køles af, og derved være med til at sænke kropstemperaturen.

Kroppen afgiver varme gennem varmeledning (konduktion) eller varmestrømning (konvektion). Når man fx ligger på den kolde jord efter et traume, vil meget af ens kropsvarme blive ledt ned i den kolde jord, og ved kold luft der cirkulerer rundt om kroppen, vil varmen ledes dertil. Disse mekanismer er de mest almindelige årsager til hypotermi. 

Hypotermi kan have indflydelse på organsystemerne og kan bidrage til acidose grundet den nedsatte vævsperfusion ved karsammentrækningen. Blodpladernes funktionalitet kan også være signifikant begrænset af hypotermi og dermed yderlig bidrage til koagulopati. Derudover nedsættes leverens metabolisering af forskellige stoffer, som fx citrat der bruges i blodprodukter.

• 

Koagulopati

Koagulationen er en kaskade af faktorer, der konstant arbejder sammen og mod hinanden, for at sikre at blodet størkner, der hvor det skal, men samtidig holder det flydende, så der ikke dannes uhensigtsmæssige blodpropper hele tiden. 

Koagulopati er forstyrrelser i blodets koagulation og kan opstå af forskellige årsager (sepsis, blødning, acidose, hypotermi mm.), men uanset årsagen er der fare for kontinuerlig blødning. 

Ved en traumatisk blødning mister vi koagulationsfaktorer sammen med blodtabet, og jo større blødning des større tab er der af koagulationsfaktorer, og kroppen mister derved sin evne til selv at bidrage med standsning af blødningen, hvilket i sidste ende er med til at øge acidosen og hypotermien. Traumeforårsaget koagulopati er almindeligt og dens tilstedeværelse øger mortaliteten.

Hypocalcæmi

Calcium er en essentiel elektrolyt i forhold til kontraktion af de tre former for muskulatur vi har i kroppen, nemlig skeletmuskulaturen, hjertemuskulaturen og den glatte muskulatur. Calcium har effekt på kontraktionen i musklerne, og falder koncentrationen af calcium går det ud over musklernes evne til at trække sig sammen. Det er specielt et problem i forhold til den glatte muskulatur i form af karkontraktion til at holde blodtrykket oppe, og hjertemuskulaturen i forhold til slagvolumen, og et nedsat cardiac output til følge. Calcium er ligeledes med til at aktivere forskellige dele af koagulationen, og derfor vil hypocalcæmi ligeledes bidrage til koagulopatien.

Calcium bliver transporteret rundt i kroppen til cellerne med blodet, så når vi bløder taber vi calcium. En af de essentielle behandlinger til blødningsshock er blodkomponenter. Når en donor giver blod bliver dette delt i tre komponenter, trombocytter, plasma og erytrocytter. For at disse komponenter kan holde sig, tilsætter man et konserveringsmiddel der hedder citrat. Citrat findes i komponenterne med erytrocytter og i stor grad i plasmaet. Dog er trombocytter ikke konserveret med citrat. Behandlingen med blodkomponenter beror på en fin balance mellem de forskellige komponenter. Fx vil massiv transfusion med erytrocytter, uden balance af de andre komponenter, kunne fortynde koagulationsfaktorene og trombocytkoncentrationen, og medføre øget blødningstendens pga. koagulopati.

Citrat som bruges til konservering af erytrocytter og plasma har desværre den egenskab at den binder calcium. Ved mindre transfusioner som administreres over længere tid, vil citrat blive nedbrudt af levere og ikke være et problem. Men ved massivt blodtab og den mængde transfusioner der gives over kort tid, skal man være ekstra opmærksom på dette, da citrat derfor ikke kan nå at blive nedbrudt, og vil så bidrage til hypocalcæmi.  Derudover vil hypotermi og shock lever nedsætte leveres evne til at nedbryde citrat, hvilke giver større mængde i blodet til at binde calcium.

Præhospitale overvejelser

Vi skal have brudt den dødelige diamant for at sikre den bedste overlevelse hos vores patienter. Vigtigst af alt skal vi lave blødningskontrol og redde koagulationsfaktorerne. Direkte pres på større ydre blødninger efterfulgt af et tourniquet, kompresforbinding mm. som kan holde blødningen standset. Ved indre blødninger skal hurtig transport til behandlende facilitet prioriteres højt. 

Acidose er svær at behandle præhospitalt, men ilttilskud med højt flow kan være med til at øge ilt tilbuddet til cellerne og derved bibeholde en aerob forbrænding i længere tid end ellers. Vær opmærksom på at væskebehandling med krystalloider kan bidrage til yderligere forværring af acidose. 

Hypotermi skal altid mistænkes ved patienter med store blødninger, og vi skal sørge for at holde dem varme. Dæk dem til efter undersøgelse og anvend alufolie, også i omgivelser som ellers ikke vurderes som kolde. Fjern ligeledes vådt og gennemblødt tøj fra patienten. Hold bårerummet varmt og undgå for meget varmeudslip ved at holde døre lukket indtil de skal benyttes og kun åbne dem i kortere tid ad gangen. Hvis der er behov for restriktiv væskebehandling, skal væsken være opvarmet, da væske ved stuetemperatur kan bidrage til hypotermi og dermed forværring af patientens tilstand.

Koagulopati behandles ved at korrigere hypotermi, acidose og hypocalcæmi  – og ved at tilføre yderligere koagulationsfaktorer (ex. plasma). Denne behandling kan opstartes præhospitalt af visse enheder, såsom akutlæghelikopter og visse akutlægebiler. Væsketerapi med krystalloider bør undgås eller være restriktiv, da det kan have indvirkning på koagulationen i negativ retning. Et studie viser at behandling med krystalloider vs. plasma øger dødeligheden. Behandling af væske bør ikke gives udelukkende for at tilstræbe en bestemt blodtryksværdi, men bør være ud fra en samlet vurdering af patientens tilstand, bevidsthedsniveau mm. Derudover skal der gives tranexamsyre for at styrke koagulationen.

Hypocalcæmi behandles med bolus af calcium. Inhospitalt vil dette blive styret af kontinuerlige blodgasmålinger, hvor mængden af calcium i blodet vises. Præhospitalt er det lidt mere kryptisk hvornår det rigtige tidspunkt er til at give calcium, og tilgangen vil som regel være pragmatisk og bero på patientens tilstand og mængden af transfusion. I Region Midt beskriver deres LyoPlas instruks at der skal administreres calcium efter fire enheder LyoPlas. I Region Sjælland har vi i vores instruks ikke beskrevet hvornår det administreres ved brug af LyoPlas. Ved interhospitale transporter med transfusion, kan det pragmatiske valg ligge på calcium efter hver akutpakke der er administreret. Men som sagt er det mere kryptisk når man ikke kan måle den eksakte værdi. Sørg derudover for at patienten ikke bliver hypoterm, da vi har brug for leveren til at metabolisere citrat i normal hastighed.

DISCLAIMER

De råd og informationer som gives i denne video og dette blogpost er vores fortolkning af det pågældende indhold, det er ikke den endegyldige sandhed og vi opfordrer som altid til at være kritisk over for den viden man hører og selv tjekke op på relevant viden og fakta. Du vil muligvis høre information om tilstande, produkter eller medikament, hvor du ikke har uddannelse eller delegation til at benytte den mulighed, men som udelukkende bliver omtalt, for at vi kan blive klogere i processen.

Dette er ikke en erstatning for dine lokale retningslinjer.

Yderlig læsning

Understand the Trauma Triad of Death

Trauma’s Lethal Triad of Hypothermia, Acidosis & Coagulopathy Create a Deadly Cycle for Trauma Patients

Traumeindiceret koagulopati. Fast forhold eller målrettet behandling

EMCrit 298 – Calcium in Exsanguinating Patients with Ricky Ditzel and Jeffrey Siegler

Reference

1 – PHTLS 8. udgave kap. 21

2 – Traumatologi 2008, Kap. 8R

3 – Meng ZH et al. The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa.

4 – Jason L Sperry et al. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock

5 – Medical Physiology 3rd edition 2017, kap. 4