#3 COVID-19 | ERC opdatering til COVID-19 patienter| ep. 45

Velkommen til FOAMmedic podcast, denne gang med den tredje i serien om Coronavirus.

Emnet for denne episode er genoplivning af bekræftede eller mistænkte COVID-19 syge patienter. ERC som er det europæriske råd for genoplivning,  er nemlig lige udkommet med deres bud på COVID-19 guidelines. En af grundene til at de kommer med helt specifikke retningslinjer til denne sygdom er selvfølgelig at den fylder alt i det europæriske sundhedsvæsen, men også fordi den er så smitsom at værnemidler er nødt til at være beskrevet i behandlingen af de her patienter. 

Værnemidler i forbindelse med hjertestop og luftvejshåndtering er noget som har skabt frustration siden starten af denne Corona pandemi og det er os noget som har lagt ós, i FOAMmedic, meget på sinde, derfor er det dejligt at ERC nu endelig er kommet med officielle retningslinjer.

Det er så interessant at vi sidder og optager denne podcast her på nattevagten, natten mellem den 29 og 30 april, så den kan lande i dine øre så hurtigt som muligt. I dag er det Martin Matzen og mit navn er Morten Lindkvist, velkommen til endnu et podcast i serien om Coronavirus og Covid-19 

Denne podcast er lidt mere rå og uredigeret end vores vanlige episoder fordi alting går så stærkt i disse Corona tider. Episoderne indeholder emner, regler og retningslinjer som er gældende i dag og derfor kan der være ændringer og opdateringer når du hører den. Som altid minder vi dig om at tjekke lokale retningslinjer, læse vores vedhæftede links i shownoterne.  Hele verden forsker i emnet og imponerende ressourcer er trådt sammen for at samle alt en viden som genereres de her måneder. Forskning vedr COVID-19 går hurtigere verden nogensinde har set grundet den energi sundhedspersoner, virksomheder og medicinske tidsskrifter ligger i at samarbejde i de her svære tider. 

Derfor vil det som gælder i dag måske ikke gælde i morgen. 

Det har været ventet og jeg er personligt super glad for at der nu er kommet et officielt bud fra ERC på hvordan vi skal forholde os når vi skal genoplive patienter som er testet positive, eller som er mistænkt for at have COVID-19. Hvad der er spændende, bliver hvordan sundhedsstyrelsen vil tolke retningslinjerne og indarbejde dem i deres vejledninger. 

Der er nogle afgørende forskelle fra den velkendte  ALS procedure, til den som vi skal anvende på COVID-19 patienter, Men det er vigtigt at sige at der ikke er tale om en ny algoritme til selve behandlingen når vi taler om stød, mediciner og cyklus. 

Jeg personligt er specielt glad for at ERC i de her retningslinjer har specificeret hvordan vi skal forholde os Præhospitalt, nemlig at der ingen forskel er, på hvordan det skal gøres præhospitalt og inhospitalt. 

De fulde retningslinjer er at finde på ERC.edu, eller via et link på FOAMmedic.org, se evt. Shownoterne. 

Vi vil her fremhæve de væsentligste ting  når vi taler ALS genoplivning af voksne – men de har også taget stilling til patienter i bugleje og til pædiatriske patienter. Først kommer et par grundlæggende ting fra anbefalingerne og efterfølgende gennemgår vi trinvis et scenarie som ERC beskriver i retningslinjerne 

Grundlæggende handler det meste om sikkerhed for dig, kolleger og patienten. Der er et stort fokus vedr. Værnemidler også kendt som PPE, personal protective equipment.

Men også forebyggelse er prioriteret højt. De anbefaler som altid at vi skal forsøge at spotte de dårligste patienter tidligt, for så at kunne forebygge en evt. Forværring og dermed risiko for hjertestop. Men specielt for Covid-19 patienterne betyder det at forebygge et hjertestopscenarie, at man undgår og ende i procedurer som øger ens risiko for smitte.

En anden ting de prioritere er at identificere patienter hvor genoplivning kan virke udsigtsløs og så sikre at det bliver dokumenteret og kommunikeret til relevante personer. Den dokumentation kan beskytte kollegaer for yderligere risiko for smitte hvis de i tide undgår at opstarte udsigtsløs behandling.

Og så en meget interessant ting. De definerer brystkompressioner, altså hjertemassage, og alt luftvejshåndtering i forbindelse med genoplivning som en potentiel Aerosol-dannede procedure.

Sundhedspersonale bør derfor ifølge ERC’s retningslinjer iklæde sig værnemidler af den standard der kan modstå  luftbåren smitte, før de starter hjertemassage eller luftvejshåndtering. Det beskriver de som minimum FFP3 hvis muligt, ellers FFP2, briller og ansigtsbeskyttelse, samt langærmet forklæde som beskytter hele forsiden  og handsker. 

De anbefaler også brug af et viralt filter af typerne HME eller HEPA, som flere regioner allerede har indkøbt til ambulancerne, mellem masken og den selvudfoldelige ventilationspose. 

Vedr. defibrilering nævnes det at den procedure ikke er at regne som en aerosol-dannende procedure og derfor kan stød leveres med kirurgisk maske/mundbind, briller og en kortærmet forklæde og handsker. 

Det kan være et scenarie hvor en patient fx får stop uden du har det fulde PPE på, men at der er en defibrilator tilsluttet patienten. Her ville det være muligt at afgive et stød uden at der gives massage eller ventilationer. 

Og man kan endda give op til 3 sammenhængende stød efter hinanden, såfremt der ikke er sundhedsfagligt personale som er iført korrekt PPE klar til at opstarte brystkompressioner. 

Lad os løbe det igennem som en sekvens vil se ud, ud fra ERC’s retningslinjer. Eksemplet kan også findes i ERC’s retningslinjer.  

Ved en bevidstløs patient uden normal vejrtrækning skal der kaldes/råbes efter hjælp, se så efter tegn på liv ved at stimulere med smerte og tjek evt for puls. Læg ikke hovedet ned til patientens ansigt for at lytte efter vejrtrækning.

Hvis patienten har hjertestop, aktiver lokal procedure hvad enten det er at trykke på en knap, ringer 2222 eller i ambulancen et kaldt via radioen. 

Hvis der ikke er en defibrilator kan den som ringer efter hjælp også løber efter denne. 

Er der en defibrilator til stede, kan der afgives et stød hvis der er stødbar rytme, ved forsat pulsløsVT eller VF og du er iført korrekt PPE bør du opstarte hjertemassage. Hvis ikke kan du som sagt give to yderligere stød, hvis indiceret. Imens kan de resterende medlemmer af hjertestopsteamet, iklæde sig korrekt PPE som nævnt tidligere. . 

Herefter skal den som har afgivet de 3 stød og som ikke er iført korrket PPE i klæde sig det før denne person laver yderligere behandling. 

Gå ikke igang med hjertemassage eller luftvejshåndtering, uanset hvilken slags, før I er iført korrekt PPE

Hvis i er nok personale tilstede, så forsøg at begræns antallet af personer som er nødvendig tæt på patienten, og evt. Alloker en person ved døren for at sikre at der ikke kommer folk ind og ud som ikke er iført korrekte værnemidler og hvis ressource der ikke er behov for. 

Hvis du ved din erkendelse af hjertestoppet er iklædt korrekt PPE og evt. Har afgivet et stød, så opstart hjertemassage, men ikke indblæsninger før et maskepose system med HME/HEPA filter er tilstede. Indtil da anbefales det dog, at patienten påførers en hudson iltmaske af den slags du har, det kan beskytte lidt og tilbyde patienten en smule ilt ved passisvt at suge det ned via hjertemassagens generede vakum. 

Når der er en ventilationsballon klar med filter så ventiler i den normale forhold 30:2. Filteret skal være på, uanset om der ventileres via maske, Larynxmaske eller terachealtube. 

Manuel maskepose ventilation bør minimeres og hvis muligt overgå tidligt til 2 personsteknik med dob CE greb for at sikre der ikke kommer lækage eller utætheder under massage og ventilationerne. En utæt maske vil øge risikoen for aerosoler. Hvis der ikke er personale nok til to personers ventilation så brug evt den som yder massage til at trykke på ventilationsposen mens den anden holder et dob CE greb. 

Hvis muligt bør der tidligt anlægges en supraglottis luftvej eller intuberes gerne via Video, det hele for at mindske den periode der skal maske pose ventileres. 

Ved brug af en supraglottis airway bør man fortsætte i forholdet 30:2 for at mindske risikoen for  utætheder og dermed spredning af aerolsoler. 

Overvej at indstille behandlingen tidligt hvis de reversible årsager er overvejet og forsøgt udbedret. 

Er der behov for længerevarende hjertemassage bør der overvejes brug af en mekanisk kompressionsmaskine hvis personalet er bekendt med dem, da det vil minimere antallet af personer der skal være meget tæt på patienten. 

Og allervigtigst måske. For at de hele giver mening, så skal der anvendes sikker og korrekt doffing procedure, som er aftagning af værnemidler. Alt det gør vi for ikke at bringe os selv , kolleger eller andre patienter i smittefare, derfor er det afgørende at vi afklæder os værnemidlerne helt korrekt, og her har vi ofte brug for en spotter som kan hjælpe med at guide fra afstand. 

Det var ERC ‘s Covid19 retningslinjer for avanceret genoplivning. 

Algoritmen er den samme, så ingen ændring i cyklus, stød, energi valg eller medicin administration. 

Men kort opsummeret er her de det vigtigste ting som vi lige vil poienterer. Erkendelse af hjertestop hos Covid-19 patienten skal ske uden at man laver se, lyt og føl procedurer ved patientens hoved. Hjertemassage og luftvejshåndtering er en aerosol producerende procedure hvilket betyder at man skal anvende korrekt PPE herunder FFP3 masker og visir. Og før du er i klædt dette udstyr skal der ikke forsøges andet end stød. 

De her retningslinjer vil helt sikkert skabe en masse debat, derfor er det vigtigt du selv læser guidelines og danner dig din egen mening. 

Vi i FOAMmedic har masser af vinkler og ideer om hvordan de kan anvendes i praksis. Der er også udfordringer som helt sikkert kræver at det drøftes og trænes for at sikre den bedst mulige implementering. 

Mere om det i næste episode hvor vi vender vores tanker om genoplivningen af patienter med COVID-19.

____________________________

Husk du kan finde links og referencer i shownoterne. Det var alt for denne gang, tak fordi du lyttede med,

Vi er Martin Matzen og Morten Lindkvist  

 Vi høres ved.