Airways-2 Effekten af luftvejsstrategi i OHCA. SGA vs. ETI

Flere nye spændende studier vedr. hjertestop er udgivet i år. Nogle af disse undersøger hvilken luftvejsstrategi der muligvis er at fortrække ved præhospitalt hjertestop. To af disse studier sammenligner supraglottis airway (SGA) og Endotracheal intubation (ETI) som den foretrukne strategi. De tester ikke om enkelte faggrupper kan intubere, eller om hvilke patienter der skal have hvilken behandling, de vurderer hvilket outcome patienten får såfremt man vælger en strategi frem for en anden.

Hvilken luftvej er bedst? Er risikoen for regugitation og aspitration stor ved brugen af supraglottis airway? Bør vi intubere så mange hjertestop præhospitalt, og bør det være før ROSC? Det er vigtigt og huske at vi er her for patienterne. Vi må vurdere det tilgængelige evidens og efterfølgende via en informeret debat vælge den rette løsning. De to nye studier, PART og AIRWAYS-2 har nye vinkler og resultater som kan være med til at påvirke vores praksis. Lad os se nærmere på det ene af disse studier.

Airways-2

Hvilke slags studie er dette?

AIRWAYS-2 er et multicenter, cluster-randomized, klinisk studie fra Bristol Univerity. Data er indsamlet af paramedicinere i fire britiske ambulance firmaer som ialt dækker 21 mio. borgere. De har sammenlignet luftvejsstrategi mellem SGA og ETI hos voksne patienter med “out of hospital non-traumatic cardiac arrest (for denne bare OHCA)”.

Hvad gjorde de så?

Da dette var et randomiseret studie skulle de løse opgaven med at randomisere patienterne hvilket kan være svært ved et studie med hjertestop, og endnu sværere når der er tale om et præhospitalt studie. De valgte derfor en lidt anderledes model, nemlig at randomisere paramedicinerne frem for patienterne. Det var ikke muligt at dobbelt blænde studiet, da udøveren som skulle udfører luftvejsproceduren, ville vide hvilken strategi de benytter da der er forskel på proceduren og på udseende af udstyret.

Paramedicinerne meldte sig frivilligt og valgte selv hvilken gren de ønskede at deltage i, endotracheal intubation ved direkte laryngoskops eller supraglottis airway i form af i-gel. Inden opstart fik de supplerende træning i den valgte device så et minimums niveau var garanteret. Det er et pragmatisk studie, hvilket betyder at proceduren var ikke fastlagt, da man ønskede en afspejling af virkeligheden.

De inkluderede patienter behandlet af en af de deltagende paramedicinere som enten var første eller anden paramediciner på stedet, hvor enten de opstartede genoplivning eller hvor genoplivning allerede var igang af andre præhospitale ressourcer. For at undgå bias blev alle patienter med OHCA som blev behandlet af en af de deltagende paramedicinere inkluderet, også selvom de ikke fik en avanceret luftvej. Protokollen tillod to forsøg med den allokerede strategi (ETI eller SGA) herefter måtte de lave en rescue procedure med den anden strategi eller helt vælge en anden løsning. Afvigelse pga. klinisk bekymring/overvejelse var også tilladt.

En “Modified Rankin Scale” blev af en blændet gruppe benyttet til at vurdere “good outcome” (0-3) eller “poor outcome or death” (4-6) ved udskrivelse eller efter 30 dage. Læs mere om Modified Ranking scale hvis du ikke kender til den eller har behov for et brush up.

Hvad var deres primær og sekundære outcomes?

Primære outcomes:

modified Rankin Scale (mRS) score ved udskrivelse eller ved dag 30 efter deres OHCA (hvad end der kom først).

De ville se på om SGA havde en et bedre neurologisk outcome, og et godt outcome var klassificeret som (mRS) 0-3.

Modified Ranking Scale

mRS inddelt i “good outcome (score 0 – 3)” vs “poor outcome (score 4 – 6)”

Sekundære outcomes:

Initial ventilation success (Synlig thorax hævning)
Regurgitation (mave indhold synligt i oropharynx eller nasopharynx)
Aspiration (mave indhold synligt under stemmelæberne eller inden i en korrekt placere endotracheal tube)
Utilsigtet tab af allerede korrekt placeret luftvej
Flere luftvejsinterventioner nødvendig
Return of spontaneous circulation (ROSC)
Avanceret luftvej var på plads inden ROSC eller genoplivningen blev indstillet
Chest compression fraction (in a subset of patients)
Tid til døds erklæring.

Hvad fandt de så ud af?

Resultater

Over en periode på 26 måneder (juni 2015 til august 2017), blev 9296 patienter inkluderet og transporteret til 95 hospitaler. Grupperne var næsten lige store, når vi ser på deres primære outcome så var der ikke nogen signifikant forskel. Overlevelsen med godt outcome, defineret som mRs 0-3, var 6,8% i ETI og 6,4% i SGA.

Studiet var designet til at vise at der var en forventelig større andel der klarede sig bedre i gruppen med SGA. Ud fra deres tal i det primære outcome kunne det altså ikke påvises, så deres resultat var negativt.

Resultatet repræsenterer ikke Englands overlevelsesprocent. Resultatet er beregnet ud fra de patienter som blev inkludret i studiet som var designet til at vurdere to forskellige luftvejsstrategier. En masse patienter kan have overlevet, men ikke være behandlet af studie paramedicinerne eller ikke have opfyldt inklusionskriterierne.

Resultatet er påvirket pga. ingen avanceret luftvej

Dykker man ned i tallene, og laver beregninger, finder man interessante ting som giver mere specifikke indikationer. Vi skal huske at studiet var designet til et primært outcome og derfor kan der ikke laves konklusioner ud fra de beregninger eller evt sekundære outcomes.

Lad os alligevel se de viser.

Det ser helt anderledes ud hvis man skiller tallene op. En af grundene er at gruppen som overlevede med et godt outcome (mRs 0-3) var uforholdsmæssig stor blandt dem som ikke fik en avanceret luftvej. I de to grupper (ETI/SGA) som patienterne var randomiseret til, var der i ETI gruppen 22,3% (985/4410) som ikke fik en avanceret luftvej, og af dem fik 21,6% et godt outcome. Resten i ETI gruppen, de 77,5% (3419/4410), fik en avanceret luftvej, men kun 3,7% (127/3419) fik et godt outcome. I SGA gruppen fik 15% (722/4886) ikke fik en avanceret luftvej og ud af dem fik 20,5% (144/722) et godt outcome. Af dem som fik en avanceret luftvej i SGA gruppen 84% (4161/4886), fik 3,9% (163/4161) et godt outcome. Det viser at den store gruppe som slet ikke fik den intervention som var meningen påvirkede resultatet.

Vi skal dog skille tallene endnu mere ad – fordi der var en del af patienterne i hver gruppe som ikke fik den avancerede luftvej de var randomiseret til. Enten fordi der ikke var succes efter de to første forsøg som beskrevet i protokollen, eller fordi paramedicineren mente at denne patient ville have bedre af en anden initial luftvejsdevice. I gruppen med ETI fik 79,7% (2724/3419) en Endotracheal tube i første eller andet forsøg, med en god overlevelse på 2,0%. I SGA armen fik 96,6% (4009/4161) en SGA i første eller andet forsøg med en god overlevelse på 4,0%.

Dette viser at når man kun ser på de patienter som reelt fik den ene eller anden strategi, så er der en signifikant større del af SGA gruppen som klarer sig bedre. Det kan som nævnt ikke være grundlag for en fuldstændig konklusion men det giver en indikation af et muligt bedre outcome hvis man vælger en strategi med en supraglottis airway som sin første avancerede luftvej.

Sekundære outcome

Flere fik en avanceret luftvej i SGA gruppen

Andre interessante tal som kommer frem af beregningerne er, at en væsenlig større del af SGA gruppen fik en avanceret luftvej, 84% mod 77,5% i ETI gruppen. En væsentlig større del i SGA gruppen fik også den luftvej de var randomiseret til 96,6% mod 79,7%. Det kan indikere at det paramedicinerne er mere fortrolige med SGA og derfor hurtigere vælger den. Det kan også indikere en større sandsynlighed for hurtigere ventilation på en avanceret luftvej hvis strategien er en SGA da der er væsentlig højere succes rate i første eller andet forsøg i SAG gruppen end i ETI gruppen. Det kan være pga. mange ting og behøver ikke betyde at paramedicinerne ikke er kompetente, men måske pga. at ETI er en sværere procedure, som udgangspunkt kræver 2 personer, benyttes sjældent, og træningen/erfaringen i ETI ikke er tilgængelig. Studiet her viste en first pass succes rate på 70% for intubation som er en del under det der normalt observeres. Det er dog ikke muligt at sige hvorfor ud fra data i dette studie.

Cross over

Der var i begge grupper en mulighed for at skifte til den anden strategi, hvis det ikke lykkedes i de to forsøg protokollen tillod  med den allokerede strategi eller hvis de følte patienten ville have bedre effekt af en anden behandling ud fra en klinisk vurdering. I gruppen med ETI valgte deltagerne af skifte til SGA i 22,2 % af tilfældene, hvor der i gruppen med SGA kun var 14,1 %, der skiftede til ETI.

Resultaterne i dette studie tyder på at paramedicinerne havde en større tendens til at vælge en avanceret luftvej hvis der var en SGA strategi end ved en ETI stratigi. Præcis hvorfor kan ikke konkluderes men mange tolker at fortroligheden, og den hurtige og mere simple anlæggelses procedure gjorde, at SGA gruppen oftere fik en avanceret luftvej.

Regurgitation og aspiration

Et interessant fund som er væsentligt og kan bringes videre ind i egen praksis, er at der ikke blev påvist nogen forskel på risikoen for at patienten regugiterede eller aspirerede til lungerne i forbindelse med genoplivningsforsøget.

Det er et interessant fund da opfattelsen altid har været, at endotracheal intubation var det eneste der kunne sikre at der ikke skete aspiration under genoplivning. Ingen kan argumentere imod at det giver god mening at en tube placeret i trachea sikre luftvejen bedre end en SGA, men vi kan konkludere at ved anlæggelse af en SGA (i det her tilfælde en i-gel) var der ingen signifikant forskel i aspiration eller regurgitation. Det kan måske tilskrives at når der vælges en avanceret luftvej tidligt, i det her tilfælde enten ETI eller SGA så mindskes risikoen for luft i ventriklen, hvilket er den ultimative synder bag aspiration. Så selvom ETI beskytter luftvejen bedre end en SGA i andre omstændigheder, er der ikke argumentation for at vælge en sværere luftvejs løsning til hjertestop.

Hurtigst succesfuld ventilation

Et andet interessant fund i de sekundære outcomes var at en væsentlig større andel fik succesfuld ventilation inden for de første to forsøg, med en supraglottis airway end ved endotracheal intubation. Det kan indikere at det for mange paramedicinere er en sværere procedure at intubere, det kræver ofte 2 personer og måske bruges der for meget tid før den avancerede luftvej er etableret. Det er alligevel en overraskende stor forskel som godt kunne ønskes yderligere belyst.

Risk of Bias:

Der er forskellige antal patienter i hver gruppe, og det er også et forskelligt antal patienter der var udsat for crossover. Det er ikke til at vurdere om den større mængde crossover fra ETI til SGA kan tilskrives at paramedicinerne var påvirkede af, at det er svært at intubere – specielt i det præhospitale miljø som er udfordrende, specielt i forhold til placering af udøver, lejring af patient og den generelle påvirkning i form af lys, lyd og temperatur. Det er ikke til at sige om der er bias i form af at paramedicinerne havde en tendens til at vælge ETI hos de patienter som var dårligere og derfor skulle have det bedste, med dermed også havde en risiko for at klare sig mindre godt. Eller SGA hos dem som ikke var så påvirkede og ikke havde så stort et behov og som dermed klarede sig bedre.

Det er svært at sige ud fra de beregninger og med påvirkning fra de mulige bias hvad der er 100 % sikkert, og ens personlige bias vil nok også have effekt på hvordan du fortolker resultaterne. Ud fra en videnskabelig vinkel er det primære outcome sikkert, og de sekundære resultater genererer interesse og diskussion, og kan indikere at der er brug for yderligere undersøgelser.

Konklusion

Forfatternes konklusion

“Blandt patienter med OHCA, randomiseret til en strategi for avanceret luftvejs håndtering med en SGA sammenlignet med ETI viser resultaterne at der ikke er et bedre outcome med et godt funktions niveau efter 30 dage, ved valg af SGA.”

FOAMmedics konklusion

Supraglottis airway devices er nemmere, det er en, én personsteknik som kræver mindre træning, den benyttes oftere og paramedicinerne er mere fortrolige med den. Det er derfor logisk det naturlige valg for paramedicinerne i dette studie at vælge en SGA.

Hvorfor udfordre alle de parametre der er sværere ved at anlægge en endotracheal tube hvis det ikke er absolut nødvendigt. Så når der er hjertestop præhospitalt, bør paramedicinere i England vælge en SGA, men samtidig bør der også ses på en løsning der sikre at de kan beherske laryngoskopi og intubation samt brugen af magiltang, da det i visse tilfælde er en nødvendighed. Der er flere Eegency medical services som er lykkedes med at have en ETI first pass succes med >98%, udført af paramedicinere, men det stiller krav til systemet, uddannelse og vedligehold.

AIRWAYS-2 er et godt udarbejdet cluster-randomized trial, som undersøger en bred del af befolkningen. Også selvom at en stor del af den inkluderede population ikke fik en avanceret luftvej eller ikke fik den luftvej de var allokeret til. Studiet repræsenterer med det pragmatiske design et realistisk billede af den præhospitale verden. Studiet undersøger den logistiske kompleksitet og konsekvens ved en specifik luftvejsstrategi- og selvom at resultaterne ikke er klokkeklare, så repræsenterer de den virkelighed der er og den underliggende sandhed, nemlig at hos en stor del af de patienter som får OHCA har luftvejs strategien mindre betydning end tidligere antaget. Oftest kan strategien blive en unødig distraktion fra det som vi ved virker, og man bør derfor overveje den mindst komplekse strategi. I de fleste tilfælde vil det være en SGA, som i dette ser ud til ikke at være dårligere end ETI. Det spørgsmål vi sidder tilbage med og som ikke besvares i dette studie er, hvad er kvaliteten af en strategi med SGA mod simple håndgreb som jawthrust og maskepose ventilation, helst med 2 personer.

Kan det overføres til Danmark

Nej det kan det ikke umiddelbart. Alle studier er kontekst specifikke. Det engelske system er ikke som det danske, patienterne er anderledes og uddannelse og træning af paramedicinerne er forskellig. Men vi kan benytte det til en inspiration om at undersøge de danske forhold, og vi kan allerede nu sige at vi bør se på om vi overalt i Danmark benytter den rette supraglottis airway device. I AIRWAYS-2 studiet benyttes i-gel og i PART trial studiet benyttes en King-LT. Vi kan også bruge dette studie til en debat om intubation af præhospitale hjertestop hvor der kan vælges en SGA eller er anlagt en der virker. Ingen tvivl om at pateinter som er comatøse efter ROSC skal have en sikker luftvej og derfor intuberes. Måske vi skal se på om det skal være præhospitalt, hvis det rigtige er at benytte den mest simple device som avanceret luftvej, en SGA, som er mindst lige så god vedr. aspiration og hurtigere opnår tilstrækkelig ventilation.

Som altid vil vi opfordre til at læse det fulde studie for at danne jeres egen indtryk af resultaterne. Resultater er altid åbne for fortolkning og derfor bør i selv sikre hvad jeres vurdering af indholdet er. Vi har samlet en masse links her under, der er blogpost og podcast som alle debattere indholdet, interviewer forfatteren. Alt sammen et besøg værd.

 

Tak fordi du læser med, deltag i debatten, kommenter i kommentarsporet her under. Vi vil gerne høre hvad du synes, så vi kan lære af hinanden. 


Side 1 af deres meget flotte infographics viser deres primære og de væsentligste sekundære outcomes. 

Side 2 af deres inforgrapfic viser de deres udregninger. Det er er dem som ligger til grund for deres analyse og deres sensibilitetsudregning. 


PART trial.

Et andet interessant studie som også sammenligner strategi, ETI vs. SGA (KingLaryngealtube). Baseret i USA og med en protokol meget tæt på den som AIRWAY-2 brugte. De fandt ligende resultater, vi har her under lagt links til begge studier og til andre FOAM resourcer som har kigget på dem. Vi vil forsøge at komme med en opsummering af både PART trial og det Franske studie som sammenligner ETI strategi med maske pose ventilation.

Det kan nævnes at en af de interessant fund i PART trial var at en tidsforskel på 2:07 min mellem hvornår der blev anlagt en avanceret luftvej, fra den ene arm til den anden arm (ETI eller SGA). Det kan betyde at SGA virker som en hurtigere og måske nemmere løsning for avanceret luftvej end ETI.


Links:

AIRWAYS-2 selve studiet

PART Trial selve studiet

R.E.B.E.L – en podcast og critical appraisal AIRWAY-2

The ResusRoom – Her taler de med hoved forfatteren.  AIRWAY-2

FOAMfrat – podcast interview med forfatterne af PART trial og AIRWAYS-2 Trial AIRWAY-2 & PART

St. Emlyn’s –  Asley Liebig’s blog om PART trial og AIRWAYS-2 trial AIRWAY-2 & PART

EMCRIT – EM Nerd-The Case of the Needless Imperative af  AIRWAY-2 & PART

Emergency Medicine Literature of Note – The Great Prehospital Airway Debate AIRWAY-2 & PART

Jabre P et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardioplmonary Resuscitation on Neurological Outcome after Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 [Epub Ahead of Print]

Author: Morten Lindkvist

One weird medic trying to spread the inspiration of prehospital education bedside and online.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Translate »