I den lille by Kotka øst fra Helsinki, Finland, ligger Kotka Campus, et universitet som står for uddannelse af paramedicinere. I disse rammer afholdte Zoll og Medidyne et symposium omhandlende forbedring af overlevelse ved hjertestop. Der var oplægsholdere fra England, USA og Finland, som fortalte om deres tiltag for at forbedre overlevelsen af out of hospital cardiac arrest (OHCA).
Med indledningen ”forskning er væsentligt, men vigtigst er, hvad vi gør, med det der skal måles på, hvordan vi benytter det og hvordan vi applicerer det” gik de to dage i gang.
Der var to Engelske foredragsholdere fra hver deres område, North East England og Yorkshire, og de havde næsten samme tilgang til udfordringen.
North East Ambulance service implementerede et koncept kaldet Critical Care Ambulance Response Unit (CARU), et system baseret på specialenheder bemandet med Advanced Paramedics, som har fået ekstra uddannelse i teamledelse og human factors, PIT-crew koncept ved genoplivning, sedation samt nye interventioner såsom ultralyd, blodgasanalyse mm.
Disse enheder bliver kaldt til specielle situationer eller hjertestop, hvor deres ekstra kompetencer kan være brugbare. Fx bliver de disponeret til fødsler, ikke for at bistå fødslen, men som sikkerhed såfremt barnet skulle være i dårlig tilstand efter fødslen.
De har udviklet tjeklister i samarbejde med specialister fra flysikkerhed til de forskellige faser af genoplivningen, ankomst, genoplivningsforsøget og post ROSC-fasen. Derudover bruger de 1-1 ½ time om ugen samt en 3 timers session 1 gang om måneden til at træne deres kompetencer.
De havde et stort fokus på case reviews for at lære af de oplevelser, de hver især havde. De gjorde også utrolig meget ud af dokumentation for at kunne sikre data til efterfølgende evaluering af projektet.
Yorkshire Ambulance Service har indført et lignende koncept med specielle responsenheder. Her kaldes de Red Arrest Team (RAT). De undersøgte hvor i deres områder der var flest hjertestop, og implementerede enhederne i disse områder.
Ligesom CARU gav man denne gruppe udvidede færdigheder, og lagde fokus på PIT-crew tilgangen og brugen af RAT som kliniske vejledere. Der er øget træning i genoplivning for disse enheder, dog kun én gang hver tredje måned, men stadig væsentligt mere end hvad vi ser i Danmark.
Fælles for CARU og RAT modellerne er, at de havde øget deres overlevelse af OHCA. De indført PIT-crew tilgangen og uddannet specialister i hjertestophåndtering, som skal varetage teamlederrollen (TL). Begge bruger feedbackmoduler i deres defibrillatorer, således at de kan få live feedback på behandlingen, men også efterfølgende har mulighed for at trække denne data ud og få feedback på den hands-off tid, dybde, recoil mm., der har været gennem hele forløbet. De fulgte begge de rekommanderede retningslinjer for genoplivning.
Foredragsholderne fra USA var ligeledes fra to forskellige områder. Deres systemer er bygget op omkring en løsning, hvor det, udover en ambulance, er brandvæsnet der rykker ud med sprøjten eller stigevognen. Brandbilerne er bemandet med paramedicinere, og deres setup giver rigtig mange hænder på stedet. Ligesom englænderne bruger begge brandvæsner feedbackmoduler på deres defibrillatorer, og trækker efterfølgende dataen ud, og bruger den i deres defusing efter hændelsen.
Amerikanerne havde en lidt mere eksperimenterende tilgang til deres forsøg på at forbedre overlevelsen på OHCA. For at skaffe bedre resultater har de valgt at lave mindre afvigelser fra AHA’s (Amerikan Heart Association) retningslinje.
Mesa FD bruger en tilgang, hvor de laver manuelle brystkompressioner i 8 minutter uafbrudt uden ventilationer og uden pulstjek, men med påsat iltmaske på højt flow, medmindre der er en reversibel årsag, der kræver ventilation. De standser kun hjertemassagen i tilfælde af, at der skal stødes, eller at patienten vågner op. De giver adrenalin hver anden cyklus, også selvom der foreligger en mulighed for, at de faktisk har ROSC under forløbet uden at vide det, da de ikke kontrollerer for puls før efter 8 minutter. De har samtidig skiftet deres fokus fra at få patienten hurtigst muligt til hospitalet, til at blive på stedet og behandle færdigt, med mindre reversible årsager indikerer andet.
Mesa FD træner meget, dog uden angivet træningsinterval, og de bruger også PIT-crew tilgangen til genoplivningen. De er seks personer til hvert hjertestop, og alle har forudbestemte roller afhængig af, hvilken plads de har på brandkøretøjet, nøjagtig som de har, når de kører til brand.
Rialto FD var nok dem med de fleste tiltag af amerikanerne. Med tilgangen “think outside the box. Hell no! let’s blow up the box!”, indførte de syv tiltag for at forbedre overlevelsen.
De påsætter hurtigst mulig brystkompressionsmaskine. Dette gøres inden for de første fem minutter, hvor de yder HLR 30:2, indtil den er klar. De påsætter nasal ilt med 15 l/min. til apnøisk oxygenering. De har en bestemt PIT-crew tilgang til at få påmonteret kompressionsmaskinen, som trænes tit. Når maskinen er påsat, ydes der kontinuerlige brystkompressioner, og patienten løftes op i niveau, så intubation gøres lettere. Når patienten er intuberet, påsættes et Impedance Threshold Device (ITD), som angiveligt øger perfusionen af hjertet ved at udnytte undertrykket i thorax under recoil perioden. Dette opnås ved, at ITD åbner en ventil ved udånding, men lukker ved passiv indånding, hvorved der skabes undertryk i thorax. ITD bruges også under maskeventilation med dobbelthåndsgreb. Når patienten er på kompressionsmaskinen og intuberet, eleveres hovedenden til HUT-cpr. De bruger kapnografi til erkendelse af ROSC og ikke pulsmåling. Kapnografi benyttes også til vurdering af, om der skal stødes på ventrikelflimmer (VF), da de kun støder på bevidnet VF eller VF med EtCo2 over 20 mmHg (2,7 kPa). Så har de nedprioriteret adrenalinen således, at det ikke blev et fokuspunkt før alle de andre interventioner er på plads. Og som det sidste bliver de på stedet, indtil der er ROSC, eller genoplivningsforsøget indstilles, medmindre der er en reversibel årsag, der indikerer at andet er nødvendigt.
Deres tiltag har ifølge deres egne målinger givet en markant øgning af overlevelse af OHCA i deres område.
Det finske indslag fra South-Ostrobothnia Hospital District EMS omhandlede feedback og gennemgang af selve behandlingen af hjertestoppet efterfølgende, med udskrift fra feedbackmodulet fra defibrillatoren. Der var en gennemgang af den evidens, der lå for virkningen af netop dette.
Ens for alle 4 oplæg var, at deres resultater ikke var gennemsigtige. Det vil kræve en nærmere gennemgang for evt. at identificere løsninger, der kan stå alene, eller dele som implementeres, hvis ikke alle deres valgte muligheder kan overføres. Enkelte løsninger vil være umulige i Danmark, da vi ikke på samme måde kan udnytte brandvæsen og ambulancedrift sammen grundet, at de økonomisk er placeret forskellige steder.
Fra den forskningsmæssige del giver det også anledning til at diskutere, hvordan man bygger studier op. Bør det være gennemsigtigt, hvad der præcist hjælper på hvad, eller kan et resultat godt være, at den samlede indsats var grundlaget for det bedre outcome?
Tre ting går igen gennem de 4 oplæg uanset hvilken løsningsmodel, der er valgt. Der trænes meget i færdighederne, der bruges en PIT-crew tilgang til behandlingen (som også trænes) og de bruger alle feedback fra deres defibrillator, både direkte og efterfølgende i defusingen. Tre tiltag vi bestemt mener, bør få mere fokus i det præhospitale tilbud til patienter med OHCA i Danmark.
Et sådant fokus bør komme fra flere sider. Vi, som præhospitale eksperter, bør være super interesserede i at levere den bedst mulige behandling til patienterne, og derfor bør vi gøre alt hvad vi kan, inden for den arbejdstid vi har – og måske lidt i fritiden – for at dygtiggøre os i form af træning, træning og træning. Men vores arbejdsgivere, vores regioner og ikke mindst politikerne bør også sikre, at der afsættes penge til kontinuerlig træning og ikke kun til den årlige vedligeholdelsesuddannelse, som ofte fyldes op af nye instrukser og repetition. Selvom 5 gange om året for paramedicinere er et godt krav, og bestemt bedre end ingenting, så viser erfaringer fra hele verden, at vil man virkelig flytte noget på OHCA området, så skal der daglig træning til. Der skal være tid og muligheder, når vi er på vagt til at indgå i træning, og der skal være mulighed for feedback.
Pilen peger altså begge veje. Vi skal som sundhedsprofessionelle gøre meget mere selv, men vi kan ikke løfte det uden udstyr, regelmæssig tid til træning og feedback fra veluddannede facilitatorer.
https://youtu.be/u4wtWf–hOY
