Fin ventrikelflimmer (finVF) er på et EKG uregelmæssig aktivitet med små komplekser og har snydt mange dygtige klinikere gennem tiden. Den kan være svær at skelne fra den grove ventrikelflimmer (VF) og den meget fineVF kan tilmed være svær at skelne fra asystoli. Det kan være meget svært fordi den kan ligne en almindelig VF og hvornår ved man egentlig om den er for fin?. Tidligere guidelines tillod stød på fin VF og kan man ikke bare forsøge med et stød, for det kan vel ikke skade når nu patienten er død.
Vi har på det seneste fået et par henvendelser vedrørende fin VF, og hvorfor man ikke bare bør forsøge at defibrillere denne “stødbare” rytme. Det er et rigtig godt spørgsmål. Jeg bliver så glad for spørgsmål som dette da det fortæller mig at vi er gode klinikere der reflekterer over hvad vi går rundt og gør i vores kliniske hverdag. Det er vigtigt at vi er nysgerrige og undersøger det vi er usikre på eller det som ikke virker helt logisk.
Hvad er fin VF egentlig? Ventrikelflimmer kan deles op i to kategorier, nemlig hhv. finVF og grov VF. Grov VF kan kort beskrives som værende en stødbar rytme med ukoordineret elektrisk aktivitet uden pulsgivende ventrikelaktivitet. Behandlingen til denne rytme er hurtig DC konvertering med så minimal forsinkelse som muligt. Forskellen på de to er kort fortalt hvor kraftig den ukoordinerede elektriske aktivitet er i myokardiet – altså hvor stor selve amplituden er og hastigheden af den ukoordinerede aktivitet. Den elektriske amplitude aftager nemlig i styrke jo længere tid myokardiet ikke perfunderes ligesom hastigheden af den ukoordinerede aktivitet og falder.
Lad os tage afsæt i en situation hvor du ser en finVF hos en patient som du behandler for hjertestop. Du har iværksat BLS og tilsluttet en manuel defibrillator. Du melder tydeligt til dit team at der er 10 sekunder til rytmetjek. Med god sikker kommunikation via Dansk råd for genoplivnings kommandoer siger du “Stop hjertemassage for rytmetjek”. Under dine kommando byttes der hurtigt massør uden unødvendig pause imens du stirrer på skærmen………. det føles som om alt står stille, folk kigger på dig og du kan mærke svenden pible frem og tvivlen vokse…. skal der stødes på den her VF?. Du er ikke sikker på at den er helt så tydelig som du godt kunne tænke dig. Du vælger at et stød må være det rigtige og siger højt “Stødbar rytme forsæt hjertemassage mens der lades”, imens du tænker “det kan jo ikke skade, eller kan det?”.
Med udgangspunkt i eksemplet her kigger vi i ERC guidelines for 2015 og tænker at dette er et godt læringspunkt eller måske et repetitionspunkt for mange. For det er nemlig beskrevet i ALS bogen og i de fulde guidelines hvorfor man skal overveje stød en ekstra gang.
Den gode intention man starter med, nemlig at patienten som har en VF (en fin VF dog) og derfor vil have glæde af et succesfuldt stød og muligvis få en pulsbærende rytme efterfølgende kan synes fornuftig og svær at argumentere imod. Der er nok ikke nogen som er i tvivl om længere, at det er hjertelungeredning af høj kvalitet som har vist at have størst indflydelse på patientens outcome. Hvis ikke der er brystkompressioner af høj kvalitet med så få afbrydelser som muligt, så falder sandsynligheden for succesfuld defibrillering også. I guidelines er det beskrevet at fin VF ikke er har nogen god succesrate for konvertering efter DC stød. Faktisk er der beskrevet to faktorer som kan forværre muligheden for en succesfuld genoplivning.
#1 I studier viser resultater at en grov VF, altså en VF med stor amplitude og en hurtig frekvens, har den største sandsynlighed for at konvertere ved DC stød. Det beskrives at høj kvalitets hjertelungeredning (qCPR) ved finVF kan øge chancerne for bedre amplitude og øget aktivitet og dermed ændre en finVF til en grov VF. Det er her vigtigt at nævne, at selv mindre pauser nedsætter blodgennemstrømningen af de vitale organer betydeligt. En pause på bare 3 sekunder eller mere, betyder at blodtrykket i aorta er faldet til nul (se diagrammet eller videoen længere nede). Man kan fristes til at tro, at så snart vi er tilbage på brystet og yder qCPR vil trykket i aorta være tilbage på samme niveau som før med det samme. Men billedet her under viser at der går helt op til 16 sekunder, eller ca. 30 kompressioner, før vi igen har det samme høje tryk i aorta. Det kan så nævnes at der igen efter 30 kompressioner skal holdes pause til 2 ventilationer hvis der ikke er etableret en avanceret luftvej. Så vil trykket igen være nede på nul og vi starter igen forfra.
Derfor skal vi undgå afbrydelser af alle slags. En pause for at afgive et stød på en finVF som bevist ikke har nogen betydelig sandsynlighed for succes vil kun yderligere bidrage til et dårligere perfunderet hjerte og dermed nedsat mulighed for at skabe en grov VF senere.
#2 Det nævnes også i guidelines at der kan ske skade på hjertet i forbindelse med selve stødafgivelsen. Det vil sige at den elektriske strøm der sendes igennem hjertemuskulaturen også efterlader skade på hjertet. Derfor skal det opvejes imod sandsynligheden for en succesfuld defibrillering. Altså den sundhedsprofessionelle skal i en akut situation have det mentale overskud til at analysere situationen i løbet af få sekunder og afgøre om den næste handling har stor sandsynlighed for at hjælpe patienten eller om yderligere cyklusser med qCPR vil kunne øge muligeheden for grov VF og dermed muligheden for succesfuld konvertering ved defibrillering.
Med baggrund i den tilgængelige litteratur og de erfaringer som er gjort rundt om i verden, kan vi kun opfordre til endnu en gang at øge fokus på qCPR, herunder brystkompressioner af høj kvalitet.
- Minimer afbrydelser
- Skift person hver 2. min.
- Husk fuld recoil (husk de er i diastolen som foregår under recoil at koronas arterierne fyldes og dermed ilter myokardiet)
- Tryk hård og hurtigt 100-120 tryk/min
- 5-6 cm i dybden
- Korrekt tryksted – i midten af den nederste halvdel af sternum
- 30:2 forhold mellem kompressioner og ventilationer
Hold fokus på qCPR, så er i ikke i tvivl om hvornår der skal stødes, en grov VF er nemlig ikke til at være i tvivl om, og hvis der er tvivl hold da fokus på at optimere punkterne herover i de næste to minutter.
Hele FOAMmedic har netop deltaget i et instruktør kursus afholdt af Resuscitation Academy hvor vi fik lejlighed til at arbejde med mange af de principper de har udviklet, bla. af Dr. Peter Kudenchuk, som er kendt for sit tætte samarbejdet Medic ONE King County Seattle, som er kendt for deres ekstrem høje genoplivningsprocent. Det var en stor oplevelse, og et af de rigtig gode elementer var denne forklarende video, hvor Peter Kudenchuck forklarer videnskaben bag qCPR.
Vi er super glade for alle de spørgsmål i sender til os. Vi ved ikke alt, slet ikke, men vi synes det er spændende at lede efter svarene og tager gerne vores gode kollegaer fra forskellige fag og dela af verden til hjælp for at finde svar. Til dette har vi haft mailkorrespondance med selveste Peter Kudenchuck. Det er helt fantastisk at han havde tid til at hjælpe med en uddybende forklaring. fra det sted i verden med den højeste genoplivningsrate.
Kilder:
ALS guidelines side. 86, 132.
Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. Precountershock cardiopul- monary resuscitation improves ventricular fibrillation median frequency and myocardial readiness for successful defibrillation from prolonged ventri- cular fibrillation: a randomized, controlled swine study. Ann Emerg Med 2002;40:563–70.
Eftestol T, Sunde K, Aase SO, Husoy JH, Steen PA. “Probability of successful defi- brillation” as a monitor during CPR in out-of-hospital cardiac arrested patients. Resuscitation 2001;48:245–54.
Kolarova J, Ayoub IM, Yi Z, Gazmuri RJ. Optimal timing for electrical defi- brillation after prolonged untreated ventricular fibrillation. Crit Care Med 2003;31:2022–8.
Støt FOAMmedics arbejde med fx. 5 el. 10 kr pr. podcast
Hvis du har lyst til at støtte vores arbejde med at lave lækker lyd og skrift så klik ind på 10er.dk og støt os med 5,10 eller 15 pr. podcast episode, så bliver vi så sindsygt stolte og glade. Eller klik på 10’er logo her under og en pop-up løsning kommer frem.
God læsning og godt indslag.
Desuden en påmindelse om at selv de ting vi tager for givet kan komme til at ændre sig efterhånden som ny viden forandrer vores opfattelse af bedste praksis.
Sjovt nok kom Foamfrat med en ny podcastepisode den samme dag som den her artikel blev publiceret. Her diskuterer Tyler Christifulli og Anand Swaminathan DC-konvertering af asystoli.
https://www.foamfrat.com/single-post/2018/06/13/Podcast-49—Shocking-Asystole-w-Swami
Man diskuterer mere brugen af ultralyd for at afgøre om der er bevægelse af hjertet eller om der er asystoli (=uden bevægelse).
Hvad som er rigtigt eller forkert er ikke til at gennemskue, men formentlig er ikke det sidste ord sagt i det her emne.
Hej Jerker.
Ja det er spændende med mere viden, og det er jo sjovt at det lige falder sammen med netop dette blogpost. Jeg har skrevet med Tyler om emnet i dag, og det er spændende, men også stadig nyt og uden reel evidens. Jeg er synes det er spændende med Ultralyd perspektivet, det er klart kommet for at blive. Jeg har læst en del på studier fra hele verden vedr. implementering prehospitalt, og det er lidt lige som intubationsdebatten. Det kræver træning for at lære, og mange kan lære det. Men det vigtigste punkt er kontinuerlig brug af det og ikke mindst Peer feedback så der konstant er udvikling og vedligehold. Der er ikke mange præhospitale setup som har løst den udfordring vedr. konstant vedligehold og feedback.
Jeg vender tilbage når jeg har læst mere op på de studier som Swami henviser til.
Tak for dit input, det er så dejligt med dig som altid er informeret og aktiv. Pisse fedt.