Help im in Shock! But don’t give me too much fluid.

At identificere og behandle shock hurtigt og effektivt i den præhospitale sektor er vigtigt! 

Igennem flere år, har en vigtig del af den danske præhospitale behandling af shockpatienter, været offensiv væskebehandling med op til 2 liter NaCl 0,9%, for at sikre tilstrækkelig organperfusion, ved at øge preload og derved øge hjertets slagvolumen.

Vi ved, at patienter som viser tegn på shock præhospitalt, har en høj dødelighed inden for de første 30 dage. Et studie fra 2015 viser, at patienter som indbringes til akutmodtagelserne med ikke-traumatisk hypotension og shock, havde en dødlighed på 33-52%^[1].  

Den tilgængelige evidens for positivt outcome ved offensiv væskebehandling af kritiske patienter med shocksymptomer er imidlertidig mangelfuld^[2]. Til gengæld tyder evidensen på, at offensiv væskebehandling til patienter med shock symptomer, ikke altid er den optimale behandling grundet risiko for manglende positiv respons i patientens tilstand.

F.eks. har mange patienter med septisk shock, allerede en forudgået kronisk hjertelidelse, som derved kan påvirke patientens respons på væskebehandling i negativ retning. Dette sker når en patologisk svækket venstre ventrikel, som samtidigt er påvirket af nedsat perfusion grundet hypotension, ikke kan producere nok kontraktionskraft, til at kunne pumpe den øget væskemængde ud i det cirkulatoriske system.^[3][4].

Offensiv væskebehandling hos patienten med shock symptomer kan derfor være forbundet med en betydelig risiko for komplikationer. Iblandt disse komplikationer kan bl.a. nævnes lungeødem, hypotermi, acidose samt påvirkning af blodets koagulationsfaktorer^[5]. 

Men hvis offensiv væskebehandling med NaCl 0,9% ikke længere bør være en standart behandlingsstrategi til patienten med shocksymptomer – hvilken behandlingsstrategi bør man i så fald iværksætte?

I Alameda County, Californien, behandles præhospitale patienter med shocksymptomer, med en strategi hvor begrænset væskebehandling kombineres med muligheden for medicinsk behandling med såkaldt Push-Dose Pressors^[6]. 

Helt konkret indledes behandlingen med en såkaldt ”fluid-challenge”. Her administreres, alt efter shock typen, 250-500 ml NaCl 0,9% som bolus (typisk over 10-20 min) via. I.V/I.O, såfremt patienten ikke viser symptomer på lungeødem. Formålet med denne “fluid-challenge”, er at se, hvorvidt patienten reagerer positivt eller negativt på væskebehandlingen – vurderet ud fra patientens kliniske forandring samt målte vitalparametre^[7]. Såfremt patienten ikke responderer positivt på den initiale væskebolus, vil der være indikation for medicinsk behandling af shock tilstanden. Til dette formål har man præhospitalt i Alameda County, Californien, siden 2018, anvendt små doser adrenalin I.V/I.O^[8].

Fremgangsmåden for den medicinske behandling er, at adrenalinen opblandes med NaCl 0,9%, således at slutkoncentrationen er 0,01 mg/ml (10 mikrogram/ml). Herefter kan medicinen titreres som bolus med 0,005 mg (5 mikrogram) hvert 3 minut, indtil patienten har et systolisk blodtryk >90 mmHg^[8].

De første ni måneder efter implementeringen af Push-Dose Pressors med adrenalin, havde det præhospitale setup i Alameda County anvendt denne medicinske behandling til patienter med shocksymptomer 34 gange.

I langt størstedelen af tilfældene (61,8%), blev behandlingsmetoden med adrenalin anvendt i forbindelse med hæmodynamisk ustabile post-ROSC patienter. Derudover blev bl.a. patienter med septisk shock (22,6%) og kardiogent shock (19,0%) ligeledes behandlet med denne form for medicinsk behandling. I alle tilfældene blev der af den ansvarlige paramediciner, dokumenteret en positiv udvikling i patientens generelle tilstand, efter opstart af medicinsk behandling med adrenalin Push-Dose Pressors^[8].

På trods af de positive tilbagemeldinger fra de behandlingsansvarlige paramedicinere, blev adrenalin som Push-Dose Pressure, kun anvendt få gange sammenlignet med antallet af patienter, som blev indbragt til akutmodtagelserne med symptomer på shock.

Årsagen til dette er ikke klarlagt. Men en mulig forklaring kan være kort transporttid til akutmodtagelserne, samtidig med at der skal opstartes restriktiv væskebehandling op i form af en fluid challenge, inden at medicinsk behandling med Push-Dose adrenalin kunne iværksættes. 

Men bør denne behandlingsstrategi implementeres i det danske præhospitale setup som en delegeret kompetence? 

I det præhospitale setup i Alameda County, er man i hvert fald overbevist om, at adrenalin som Push Dose Pressors kan bruges som en midlertidig medicinsk behandling af shock udløst hypotension, til gavn for patienten. 

---

Referencer: 

^[1]Nontraumatic Hypotension and Shock in the Emergency Department and the Prehospital setting, Prevalence, Etiology, and Mortality: A Systematic Review

^[2]Intravenous fluid therapy in critically ill adults

^[3]http://rebelem.com/fluid-responsiveness-and-the-six-guiding-principles-of-fluid-resuscitation/

^[4]Circulatory Shock Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.

^[5]http://www.gicu.sgul.ac.uk/teaching/resources/cardiology-resources/fluid-therapy/cottonSHOCK2006.pdf

^[6]https://ems.acgov.org/ems-assets/docs/Documents-Forms/ALCO_FM_2019%20FINAL.pdf

^[7]Circulatory Shock Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.

^[8]https://www.jems.com/articles/2019/03/a-push-for-push-dose-epinephrine.html

For yderligere inspiration:

EMCrit Podcast 205 – Push-Dose Pressors Update