Har du hørt, at nogle steder sætter de to defibrillator på patienten og støder samtidig, hvis patienten har refraktær ventrikelflimmer (rVF)?
Måske har du selv stået til et hjertestop, hvor patienten ikke ville konvertere fra ventrikelflimmer (VF) uanset hvor meget antiarytmika og hvor mange stød du gav? Den generelle anbefaling fra ERC’s guidelines og Dansk cardiologisk selskab er; Så længe der er stødbar hjerterytme, i.e. VF/pulsløs ventrikulær takykardi (pVT) bør genoplivningsforsøg ikke indstilles.
Kan det at lave double sequential defibrillation (DSD) på rVF være det vi står og mangler?
I anbefalingerne for hjertestopbehandling er det ikke beskrevet, hvad man skal gøre i situationer med rVF, andet end at følge de normale guidelines.
Men hvis man skæver til udlandet, har bla. Toronto, nogle amerikanske ambulanceservice og London ambulanceservice en præhospital protokol i tilfælde af rVF, som går på DSD.
DSD er når man tilslutter to defibrillator til patienten og afgiver stød enten samtidig eller med kort tids mellemrum. Ud over, at der er forskellige forklaringer om stødene afgives samtidig eller ej, så er der også forskellige forslag til placering af stødelektroder. Den præcise virkning ved DSD er ligeledes uklart, men nogle teorier går på, at første stød nedsætter tærskel således stød nummer to er mere effektivt, mens andre går mere simpelt på, at det er grundet den store mængde energi.
DSD blev første gang beskrevet med mennesker i 1994, hvor man under rutinemæssige elektrofysiologiske test, havde fem personer der fik rVF og som først konverteret tilbage efter DSD. Der havde forinden været givet imellem 7 – 20 stød uden succes. Senere er der lavet casebaseret studier på emnet, hvor nogle har vist, at det kan være et værktøj til at forbedre neurologisk intakt overlevelse ved præhospital hjertestop, og så igen er der en retrospective cohort analyse som ikke viste nogen signifikant forskel mellem DSD og almindelig stød. Alle er dog enige i, at der bør være mere forskning på området.
Men hvad gør vi? Bruger vi det eller ej?
Casebaseret studier er den lavest rangerende forskning der findes og studierne bør udfordres. Derudover er der et spørgsmål om garanti fra fabrikantens side angående defibrillatorerne, når der påsættes to på én patient og stødes samtidig. Og så er der, ikke mindst, hele overvejelsen i den grundlæggende årsag til hvorfor rytmen ikke konvertere.
Men et plausibelt værktøj er trods alt et værktøj, når man står med ryggen mod muren og alle muligheder er brugt og evakuering og transport af patienten ikke kan fortages med pågående HLR, eller tilnærmelsesvis noget der minder om kvalitets HLR. Derfor er det bestemt en interessant debat der kan tages med de medicinsk ansvarlige, som muligvis en dag modtager et opkald fra en ambulance med en forespørgsel på double sequential defibrillation.
For yderlig om emnet:
Amal Mattu, MD, 10/30/2011, UMEM Educational Pearls: Non-stop VFib? Double-down on the defib!
The Resus Room: Double sequential defibrillation – Podcast/blog
Anand Swaminathan, Beyond ACLS: Dual Simultaneous External Defibrillation, R.E.B.E.L em
Henvisninger:
Under mig over de kun støder med 200j i gennem hele forløbet. Er iden i DSDE ikke “mere power” hvorfor det virker mærkeligt de så faktisk kun støder med 2 x 200j = 400j. = 40j mere end vi gør i dag. Er det mere placeringen som har betydning en den lille forskel i strøm styrken. Er der noget jeg misser her.?
Hej Stef modig
Undskyld latenstiden på svaret til dit spørgsmål. Men der gik lige sommerferie i den, jep den var lang… Det er et rigtigt godt spørgsmål du stiller, faktisk så godt, at det har affødt et blogpost om joule i forhold til defibrillering. Jeg vil også gerne med det samme sige, at vi har været ude og spørge en der har mere kendskab til dette emne end vi selv har. Så glæd dig til det, hvis det ikke allerede er på bloggen når du læser svaret her. Men i forhold til dit spørgsmål om joule, kan jeg fortælle, at det ikke er joule der er afgørende for om hvor stærk et strøm der kommer igennem hjertet, da joule er en måleenhed for energi over tid. Der findes to forskellige stød profiler, hvor den defibrillator i videoen lever flere ampere over 10 millisekunder end LP15, som du henviser til, gør over 10-40 millisekunder. Så der leveres faktisk flere ampere på de 200j end på de 360j og derfor giver det mening set ud fre et strømmæssigt synspunkt. Men selvfølgelig har placering af stødpatch også en stor indflydelse, da man helst skal sikre at strømmen løber den korteste vej. Men glæd dig til blogpostet, da det vil giver et bedre indblik i stødprofiler og joule vs. ampere. På vegne af FOAMmedic Peter Bech