Den strukturerede overlevering

– Et kritisk stadie i patientforløbet 

Ambulancefolk har, som hovedregel, kun én reel chance til mundtligt, at formidle vigtig information omkring patienternes symptomer, skader og baggrund til akutmodtagelserne. Men overleveringen kan fx forstyrres af dårlig planlægning og spørgsmålet er, om alle relevante oplysninger bliver modtaget korrekt. Kan en standardiseret og struktureret tilgang hjælpe til at sikre dette?

Den kliniske overlevering er en integreret del af hverdagen i sundhedsvæsenet. Mange gange om dagen tager akutmodtagelser landet over imod patienter fra enten ambulancer, akutlægebiler eller akutlæge-helikoptere. Denne modtagelse er et kritisk punkt i forhold til patientsikkerheden, da en mangelfuld klinisk overlevering i værste fald kan medføre forsinkede/forkerte behandlingstiltag eller udeladelse af nødvendig behandling. 

Overleveringen fra det præhospitale miljø til det inhospitale har i nylige kvalitetsundersøgelser[1]vist sig at være en akilleshæl i sundhedsvæsenet, og der bør derfor være mere fokus på dette.

Klinisk overlevering kan defineres således:

‘a real-time process of passing patient specific information from one team of caregivers to another for the purpose of ensuring the continuity and safety of the patient’s care’[2]

På dansk kan det oversættes til:

‘en proces hvor patientrelaterede informationer videregives fra én sundhedsprofessionel til en anden med det formål at sikre kontinuiteten og sikkerheden i patientbehandlingen’ 

Det er med andre ord en del af vores ansvar at sørge for, at den behandling vi har foretaget, og de fund vi har gjort os bliver viderebragt til modtagende enhed, således at patientens behandlingsforløb forløber smidigt og ikke forstyrres eller forsinkes unødigt.

Vi er derfor nødt til at være forberedt når overleveringen skal ske. Overleveringen skal være relevant og vi skal sikre, at vi har de informationer, der er nødvendige, samt at disse kan leveres kort og konkret, således at det modtagende personale ikke skal udlede få vigtige informationer fra en længere irrelevant historie.

Derfor er vi nødt til at forberede os, og vi kan med fordel anvende et standardiseret værktøj til at hjælpe os. Gør vi dette og er tro mod konceptet, er chancen for at budskabet bliver bedre modtaget større og risikoen for tab af information mindre. Endvidere kan det hjælpe til at reducere tidsforbruget ved overleveringen. Det værktøj der anvendes vil gøre det mere overskueligt, at se hvorvidt man har husket alle relevante samt nødvendige oplysninger, og kan derfor med fordel anvendes som huskeseddel. Undlad dog at italesætte punkterne i huskesedlen, men brug den i stedet som guideline til at udføre en flydende overlevering.

Husk at budskabet har en modtager, og at denne skal kunne forstå overleveringen. Hav derfor fokus på at anvende ord og vendinger der er universelt accepterede i sundhedsvæsenet. Hvis der er tvivl om hvad et givent smart latinsk ord betyder, kan man med fordel beskrive fundene med sine egne ord i stedet. 

Endvidere kan det tænkes at der i specifikke regioner er taget stilling til hvilket værktøj der ønskes anvendt. Er dette tilfældet bør det overvejes hvorvidt dette ønske bør efterkommes, da det er fordelagtigt at modtageren er indforstået med hvilken form for overlevering der anvendes.

En overlevering er et samarbejde, og rammerne på sygehuset skal naturligvis også være i orden. På nogle amerikanske sygehuse har de indført et såkaldt ’Medic minute’, hvor redderen har 60 sekunder til at give en uforstyrret overlevering. Dette giver redderen fuld opmærksomhed fra det modtagende team og ro til at lave en grundig overlevering.[3]Ofte vil det modtagende team dog stå klar til at ’kaste sig over patienten’ og udføre deres egen initiale vurdering. Dette er ikke hensigtsmæssigt, da det kan resultere i tab af information. Her er det vigtigt at man finder teamlederen, og får øjenkontakt med denne, således at man har dennes, og forhåbentlig også resten af teamets, fulde opmærksomhed når overleveringen påbegyndes. På denne måde sikres det, at de informationer der videregives ikke drukner i praktiske gøremål. Undlad at starte overleveringen før den nødvendige opmærksomhed er opnået. Hvis umiddelbar behandling/forflytning er påkrævet, bør dette foretages af andre end den der overleverer og den der modtager, således at overleveringen sker uforstyrret. 

Giv til slut den modtagende enhed mulighed for at stille yderligere eller uddybende spørgsmål. Dette kan fx gøres ved at invitere til spørgsmål ved at spørge aktivt, hvis ikke de selv gør dette. På denne måde rundes overleveringen af på en god måde, og det sikres, at alle får mulighed for at få den nødvendige klarhed om patientens tilstand og svar på eventuelle tvivlsspørgsmål. Først når alle spørgsmål er besvaret, er overleveringen slut. Husk i denne sammenhæng at notere tidspunktet for, hvornår patientansvaret blev overleveret til modtagende enhed.

I denne tekst vil jeg forsøge at anskueliggøre nogle af de mulige værktøjer, der foreligger for struktureret overlevering. Fælles for dem alle er, at de, hvis de bruges konsekvent, kan være med til at overleveringen forløber kort og præcist med minimalt tab af vigtig information. Jeg vil anvende den samme patient som udgangspunkt, for bedre at kunne illustrere hvordan oplysningerne kan videreformidles ved hjælp af de forskellige metoder.


I denne tekst vil jeg gennemgå akronymerne ISBAR,SOAPog IMIST-AMBO

ISBAR

ISBAR er et akronym, der er universelt kendt i det danske sundhedssystem. Den bruges som udgangspunkt for alle patientrelaterede telefoniske samtaler inhospitalt. Ofte vil der forefindes blokke med en fortrykt ISBAR på sygehusafdelingerne, som sygeplejersker og læger kan bruge ved kontakt. 

Præhospitalt har ISBAR gennem de sidste år også været beskrevet som standarden til at udføre melding af patienter, overleveringer og telemedicinsk kontakt til fx AMK. 

Grundet den hyppige brug af akronymet i sundhedsvæsenet, kan det antages at det er lettere at indfange oplysninger ved brug af dette.

ISBAR består af 5 dele og ser således ud:[4][5]   

I– Identifikation

I denne del identificeres dig selv og din patient. Især ved telefoniske henvendelser er identifikationen af dig selv (inkl. kompetence-niveau), vognnummer og eventuel lokation vigtig, på denne måde kan modtageren hurtigere finde frem til dig og assistere dig fyldestgørende. 

Anderledes vigtig vil patientidentifikationen derimod altid være, så derfor bør du altid sikre dig, at der ikke efterlades tvivl om hvilken patient der omtales.

S– Situation

Her beskrives den aktuelle problemstilling. Hvad er patientens symptomer, herunder også relevante vitalparametre og beskrivelse af bevidsthedstilstand. Dvs. alt der kan være med til at give et klart billede af den aktuelle tilstand.

B– Baggrund

Her gives en kort præsentation af patientens generelle situation. Herunder patientens anamnese og comorbiditet. Dette sikrer at patientens baggrund belyses, og at modtageren får det fulde overblik til at foretage sin vurdering.

A– Analyse

Her beskrives din analyse af den aktuelle situation, dvs. din aktionsdiagnose og/eller eventuelle differentialdiagnoser samt given relevant behandling. Hvis du ikke har en konkret mistanke, kan du i stedet nævne din bekymringer om patientens tilstand i stedet.

R– Råd

Under dette punkt efterspørges rådgivning omkring behandling eller gives forslag til behandlingstiltag. Dette er ikke altid relevant i overleveringsøjemed.

Et eksempel på ISBAR kan være se sådan ud:

SOAP

Nogle amerikanske lærebøger advokerer for akronymet SOAP[6]. Denne metode læner sig op af hvordan der visse steder føres journal inhospitalt, og kan også bruges til at føre journal på PPJ’en.[7]

Hvis man vælger at anvende dette som sit udgangspunkt til skriftlig dokumentation på PPJ, kan det være fordelagtigt at bruge akronymet aktivt i overleveringen for at skabe sammenhæng med dokumentationen. På denne måde undgås det at skulle tænke dobbelt, og det kan skabe mere mentalt overskud for dig. Notatfeltet kan desuden bruges som skabelon til overleveringen. 

SOAP består af 4 dele, og ser således ud:

S– Subjektive del

Her præsenteres patienten for modtagende enhed. Først med en del der omhandler patientens baggrund, herunder identitet, alder, anamnese, comorbiditet og evt. allergi, og herefter en del der beskriver den aktuelle problemstilling.

O– Objektiv del

I denne del beskrives de objektive fund. Dette kan med fordel gøres via ABCDE algoritmen, der er universelt integreret i det danske sundhedsvæsen. Derudover også relevant vurdering og behandling.

A-P–Aktionsdiagnose og Plan

Her anskueliggøres relevante overvejelser vedrørende aktionsdiagnose og eventuelle differentialdiagnoser. Hvis disse ikke er helt klare, kan du med fordel gøre opmærksom på dine primære bekymringer.

Planen omhandler, ligesom ved R i ISBAR, forslag omkring behandlingstiltag. 

Et eksempel på SOAP kan se således ud:

IMIST – AMBO

IMIST-AMBO er et akronym der har sin oprindelse i Australien. Akronymet blev udviklet da det mentes, at der manglede en metode til hurtigt og sikkert at overlevere information ved patientens overgang fra ambulancetjenesten til akutmodtagelserne. Den består af væsentlig flere specifikke komponenter end de to forrige. Nogle studier peger mod at IMIST-AMBO er mere sikker at anvende end fx ISBAR, netop fordi den er mere specifik omkring hvilke oplysninger, der gives videre.[8]

IMIST-AMBO består af ni dele og ser således ud:

I– Identification

Her identificeres patienten ved navn, alder og køn.

M– Mechanism of injury/Medical complaint

Drejer det sig en traumatisk hændelse beskrives skadesmekanismen her. Hvis det derimod er en medicinsk problematik beskrives det primære symptom.

I– Injuries/information related to the complaint

Ved traumer beskrives de fundne skader, der er afstedkommet af den førnævnte skadesmekanisme, ellers beskrives eventuelle yderligere informationer omkring den medicinske problematik. Dette kunne fx være debuttidspunkt, smertemanifestation eller tidligere lignende hændelser.

S– Signs and symptoms including GCS and vital signs

Her beskrives de relevante fund der er gjort via fokuseret undersøgelse inkl. vitalparametre.

T– Treatment given and Trends noted

Hvilken behandling er der givet, og hvilken effekt havde det, samt trends i vitalparametrene.

A– Allergies

Her beskrives eventuelle allergier, primært overfor medicin. Men også andre hvis disse kan mistænkes at være udløsende årsag til den medicinske problematik.

M– Medications (Patients’ regular medications)

Denne del omhandler patientens brug af daglig medicin

B– Background history (Patient’s past history)

Her beskrives hvad patienten har af kendte eller tidligere sygdomme. Men også relevante faktorer der er med til at belyse patientens tilstand, herunder risikofaktorer. 

O– Other information (Scene, social, valuables, advanced directives, family informed)

Denne del afslutter overleveringen og inkluderer de ting, der ikke hører med under de andre punkter. Fx relevante oplysninger om hvordan boligforhold, skadestedets beskaffenhed, familiære forhold eller andre aspekter der findes vigtigt at formidle videre.  

Et eksempel af IMIST-AMBO til overlevering kan se således ud:


Hvilken metode skal man så vælge?

Alle akronymerne har fordele og ulemper. Det er dog essentielt at huske på, at det er den samme patient, der skal overleveres uanset hvilket værktøj der anvendes. I virkeligheden er akronymerne faktisk meget ens, blot med nogle få undtagelser. 

ISBAR er, som tidligere skrevet, universelt kendt og solidt forankret i det danske sundhedsvæsen. De fleste regioner vil sandsynligvis anvende dette som deres primære metode til overlevering. Dette akronym er dog særligt egnet til telefonisk kontakt hvorfor det kan være vanskeligt at anvende til den fysiske overlevering. ISBAR er desuden meget generel i sin form, hvorfor nogle oplysninger risikerer at blive overset.

IMIST-AMBO minder meget om ISBAR, og er ret beset en udspecificering af de samme komponenter som ISBAR indeholder. Fordelen ved IMIST-AMBO er, at den er designet til brug i netop denne situation, hvorfor den er lettere at bruge ved overlevering mellem ambulancepersonale og akutmodtagelserne. Dog er der, i modsætning til ISBAR, ikke inkorporeret en specifik mulighed for at ambulancepersonalet kan søge eller give råd, udtrykke bekymringer, komme med deres mistanker omkring aktionsdiagnoser eller eventuelle differentialdiagnoser.

SOAP metoden er lidt for sig selv i denne kontekst, men kan som nævnt bruges i sammenhæng med din journalføring og kan skabe synergi, hvis man også anvender denne form til overlevering. Dette kan give et mentalt overskud i en situation der ellers kan virke uoverskuelig.

Som udgangspunkt vil jeg ikke anbefale én specifik metode, da de alle har deres forcer. Udvælg den der giver mest mening for dig i din hverdag og som, i dine øjne, bedst styrker patientsikkerheden. 

Hvis der fra regionalt hold er besluttet en bestemt form, bør du dog overveje at respektere dette. 


Rekapitulering

Overleveringen af en patient fra det præhospitale miljø til det inhospitale, er en kritisk fase i patientforløbet. Hvis man ikke er særligt påpasselig, kan det resultere i unødige forsinkelser eller fejl i behandlingen. Derfor bør der være særlig opmærksomhed på dette. Mange aspekter har indvirkning på overleveringen. Det modtagende hold skal være parat, rammerne i orden og deltagernes roller klare. Fra ambulancetjenestens side kræver det, at vi er forberedt og kommer med en kort, præcis og struktureret overlevering. Et standardiseret redskab kan være nøglen til at strukturere overleveringen, således at alle aspekter vedrørende patienten belyses fyldestgørende. 

Der findes flere akronymer til struktureret overlevering. I denne tekst har jeg valgt at fokusere på 3, nemlig ISBAR, SOAP og IMIST-AMBO. Der er fordele og ulemper ved dem alle men jeg vil lade det være op til dig at beslutte hvilken der bedst passer ind. Det er dog en kunst der kræver træning, og det er derfor essentielt at vælge sig et redskab og bruge det konsekvent, for på den måde at blive fortrolig med det med henblik på styrkelse af patientsikkerheden.


Litteratur og inspirationskilder

Protocol for the clinical handover of ambulance patients in the EDDepartment of health – State Government Victoria

Clinical handover between paramedics and emergency department staff: SBAR and IMIST-AMBO acronyms –G. Alinier, Y. Pillay & Y. Shah

Håndbog I sikker mundtlig kommunikation– Dansk selskab for patientsikkerhed

Retention of information by emergency department staff at ambulance handover: do standardised approaches work? –R. Talbot & A. Bleetman

Impact of communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review – M. Müller, J. Jürgens, M. Redaélli, K. Klingberg, W. E. Hautz, S. Stock

SBAR Communication tool – situation, background, assessment, recommendation – NHS – ACT Academy

A “medic minute” can impact patient care in emergencies – McLaren Greater Lansing

STAR – Safe Transfer and Retrieval

IKAS survey rapport, Falck Region Sjælland 2018 

PPJ Journalnotatet – En overset præhospital disciplin, K. Skydsgaard


[1]IKAS survey rapport, Falck Region Sjælland 2018

[2]Joint Commission Centre for Transforming Healthcare, 2014 

[3]A “medic minute” can impact patient care in emergencies

[4]Håndbog i sikker mundtlig kommunikation s 5

[5]SBAR communication tool – situation, background, assessment, recommendation

[6]Retention of information by emergency department staff at ambulance handover: do standardised approaches work

[7]PPJ journalnotatet – En overset præhospital disciplin

[8]Clinical handover between paramedics and emergency department staff: SBAR and IMIST-AMBO acronyms

Guestblogger Kasper Skydsgaard on FacebookGuestblogger Kasper Skydsgaard on Twitter
Guestblogger Kasper Skydsgaard
Paramediciner
Kasper er i den Præhospitale verden et unikum til at skabe sammenhold. Hvor end han er kommet har hans kreative væsen skabt gode hold og sjove facebook grupper. Kasper er en særdeles engageret paramediciner og har gennem mange år undervist og skrevet forskellige indlæg. I 2019 startede han på en ny karriere inden for ledelse, men forsat inden for det præhospitale. Han er i dag ansat hos Hovedstadens Beredskab som Korpsambulancemester. Kasper er også kendt bag #parameDK hvor han tweeter og deler fra. Vi er glade for at Kasper vil dele sine gode artikler med os og jer.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Translate »