Den dødelige triade

Når man hører et udtryk som ‘den dødelige triade’, skal man ikke have læst mange krimi-tegneserier eller bøger, før tankerne henledes til en asiatisk mafiaorganisation. Den dødelige triade er dog ikke en mafia, men en tilstand ved svære blødninger, hvor der opstår koagulopati, hypotermi og acidose. En treenighed som forstærker hinandens negative effekter i en dødelig spiral, og forværrer patientens chancer for overlevelse.

Blodet er en livsvigtig del af kredsløbssystemet, og har mange vigtige funktioner. Nogle af disse er transport af ilt og glukose til cellerne og affaldsstoffer fra cellerne. Blodet transporterer også hormonerne rundt, og er en vigtig del af kroppens temperaturregulation. Når der opstår en alvorlig blødning, udløses en kaskade af forsvarsmekanismer for at undgå iltmangel til cellerne. 

Først starter der en lokal reaktion, som får det/de skadede blodkar til at trække sig sammen og derved begrænser blødningen. Samtidig aktiveres koagulationsfaktorerne, og der dannes koagler for at standse blødningen. Hvis ikke dette er tilstrækkeligt, træder det kardiovaskulære system til. Der frigives adrenalin, og vagustonus nedsættes, hvilke giver perifer vasokonstriktion og pulsstigning. Blodet omdirigeres fra kroppens periferi til de vigtige organer, og væske fra lymfesystemet ledes til karbanen. Nyrerne begynder også at hjælpe til gennem det juxtaglomerulære system, der bidrager yderligere til karkonstriktionen. Slutteligt aktiveres det neuroendokrine system som øger cirkulationen af det antidiuretiske hormon (ADH), der bidrager til tilbageholdelsen af væsken i nyrerne, for at mindske væsketabet yderligere. 

Acidose

Acidose opstår, når cellerne ikke får tilstrækkeligt med ilt. Blodets iltbærende kapacitet udgøres af de røde blodlegemer, og standses blødningen ikke, begynder cellerne at miste ilt.

Aerob forbrænding kræver tilstedeværelse af ilt – mangler denne går kroppen over til anaerob forbrænding. En aerob forbrænding danner 30-32 adenosintrifosfat (ATP) pr. glukose molekyle. ATP er energien i cellerne, og er essentielle for deres funktioner. Ved en anaerob forbrænding er der ikke ilt nok til cellen, og kroppen omdanner nu glukosen uden ilt, hvilket kun giver 2 ATP pr. glukosemolekyle. Dette er ikke tilstrækkelig med energi til cellerne, og de kan kun overleve i kortere tid ved denne forbrænding. Når der er celler nok i et organ der dør, nedsættes organets funktion, og til sidst dør det. Biproduktet af en anaerob forbrænding er mælkesyre (laktat) hvilket øger syreniveauet i kroppen, og der opstår acidose. Faktorer som øget CO2ophobning i blodet og tab af bicarbonat gennem blødning bidrager yderligere til acidose. 

Selvom de vitale parametre ser normale ud, kan dele af kroppen, fx tarmen, være hypoxiske og danne laktat. Ved svær acidose er der påvirkning af koagulationen, som hæmmes gevaldigt. Et studie viser at koagulationssystemet blev reduceret med 55-70% ved et fald i ph fra 7.4 til 7.03.

Hypotermi

Definitionen af hypotermi er en kropstemperatur under 35 grader, hvor en normal temperatur ligger mellem 36,5 – 37,5 grader. Blodet er med til at regulere varmen i kroppen. Hvis man bliver kold trækker primært de perifere blodkar sig sammen og holder blodet tæt på kropskernen for at holde på varmen, og hvis det er varmt udvider de sig for at blodet kan køles af, og derved være med til at sænke kropstemperaturen.

Kroppen afgiver varme gennem varmeledning (konduktion) eller varmestrømning (konvektion). Når man fx ligger på den kolde jord efter et traume, vil meget af ens kropsvarme blive ledt ned i den kolde jord, og ved kold luft der cirkulerer rundt om kroppen, vil varmen ledes dertil. Disse mekanismer er de mest almindelige årsager til hypotermi. 

Hypotermi kan have indflydelse på organsystemerne og kan bidrage til acidose grundet den nedsatte vævsperfusion ved karsammentrækningen. Blodpladernes funktionalitet kan også være signifikant begrænset af hypotermi og dermed yderlig bidrage til koagulopati.

Koagulopati

Koagulationen er en kaskade af faktorer, der konstant arbejder sammen og mod hinanden, for at sikre at blodet størkner, der hvor det skal, men samtidig holder det flydende, så der ikke dannes uhensigtsmæssige blodpropper hele tiden. 

Koagulopati er forstyrrelser i blodets koagulation og kan opstå af forskellige årsager (sepsis, blødning, acidose, hypotermi mm.), men uanset årsagen er der fare for kontinuerlig blødning. 

Ved en traumatisk blødning mister vi koagulationsfaktorer sammen med blodtabet, og jo større blødning des større tab er der af koagulationsfaktorer, og kroppen mister derved sin evne til selv at bidrage med standsning af blødningen, hvilket i sidste ende er med til at øge acidosen og hypotermien. Traumeforårsaget koagulopati er almindeligt og dens tilstedeværelse øger mortaliteten. 

Præhospitale overvejelser

Vi skal have brudt den dødelige triade for at sikre den bedste overlevelse hos vores patienter. Men modsat den kendte brandtrekant, hvor det drejer sig om at fjerne den ene af siderne på trekanten for at slukke branden, skal vi angribe alle tre sider, når det drejer sig om den dødelige triade.

Vigtigst af alt skal vi lave blødningskontrol og redde koagulationsfaktorerne. Direkte pres på større ydre blødninger efterfulgt af et tourniquet, kompresforbinding mm. som kan holde blødningen standset. Ved indre blødninger skal hurtig transport til behandlende facilitet prioriteres højt. 

Acidose er svær at behandle præhospitalt, men ilttilskud med højt flow kan være med til at øge ilttilbuddet til cellerne og derved bibeholde en aerob forbrænding i længere tid end ellers. Vær opmærksom på at væskebehandling med krystalloider kan bidrage til yderligere forværring af acidose. 

Hypotermi skal altid mistænkes ved patienter med store blødninger, og vi skal sørge for at holde dem varme. Dæk dem til efter undersøgelse og anvend alufolie, også i omgivelser som ellers ikke vurderes som kolde. Fjern ligeledes vådt og gennemblødt tøj fra patienten. Hold bårerummet varmt og undgå for meget varmeudslip ved at holde døre lukket indtil de skal benyttes og kun åbne i kortere tid ad gangen. Hvis der er behov for restriktiv væskebehandling, skal væsken være opvarmet, da væske ved stuetemperatur kan bidrage til hypotermi og dermed forværring af patientens tilstand.

Koagulopati behandles ved at korrigere hypotermi og acidose – og på hospitalet ved at tilføre yderligere koagulationsfaktorer (ex. plasma). Denne behandling kan også opstartes af visse præhospitale enheder, såsom akutlæghelikopteren og visse akutlægebiler. Væsketerapi med krystalloider bør undgås eller være restriktiv, da det kan have indvirkning på koagulationen i negativ retning. Et studie viser at behandling med krystalloider vs. plasma øger dødeligheden4. Behandling af væske bør ikke gives udelukkende for at tilstræbe en bestemt blodtryksværdi, men bør være ud fra en samlet vurdering af patientens tilstand, bevidsthedsniveau mm. Derudover skal der gives tranexamsyre for at styrke koagulationen.

DISCLAIMER

De råd og informationer som gives i denne video og dette blogpost er vores fortolkning af det pågældende indhold, det er ikke den endegyldige sandhed og vi opfordrer som altid til at være kritisk over for den viden man hører og selv tjekke op på relevant viden og fakta. Du vil muligvis høre information om tilstande, produkter eller medikament, hvor du ikke har uddannelse eller delegation til at benytte den mulighed, men som udelukkende bliver omtalt, for at vi kan blive klogere i processen.
Dette er ikke en erstatning for dine lokale retningslinjer.

Yderlig læsning

Understand the Trauma Triad of Death

Trauma’s Lethal Triad of Hypothermia, Acidosis & Coagulopathy Create a Deadly Cycle for Trauma Patients

Traumeindiceret koagulopati. Fast forhold eller målrettet behandling

Referencer

1 – PHTLS 8. udgave kap. 21

2 – Traumatologi 2008, Kap. 8

3 – Meng ZH et al. The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa.

4 – Jason L Sperry et al. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock

Peter Bech on Twitter
Peter Bech
A dad and a paramedic with af large portion of passion on prehospital whatchamacallit... and pizza

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Translate »