Covid-19 har igennem det sidste år, været en fast bestanddel af arbejdet både præ- og inhospitalt.
Dagligt tilses og vurderes hundredvis af patienter med Covid-19 symptomer – med det formål konstatere hvorvidt disse patienter har behov for yderligere udredning, hospitalsindlæggelse og dermed yderligere behandling.
Mange af disse vurderinger sker i et mindre avanceret miljø, sammenlignet med akutmodtagelserne.
Så hvordan kan man som sundhedsfaglig person, med basale undersøgelsesmetoder, sikre sig at de patienter med milde Covid-19 symptomer, men som potentielt kan udvikle sig hurtigt i negativ retning, findes og indlægges til relevant medicinsk udredning og behandling på sygehusene?
Det vil vi i dette blogpost forsøge at komme nærmere og derfor starter vi med en case.
Du skal tilse en sund og rask borger, som igennem de sidste 5 dage har haft lette sygdomstegn på Covid-19, i form af hovedpine, hoste, muskelømhed og feber på 39.0.
Patienten er en 42 årig kvinde, der dagen inden symptomdebut, er blevet testet positiv for Covid-19. Og som nu henvender sig, da hun ud over at føle sig syg, også har følt sig funktionsdyspnø igennem de sidste 4 dage.
Ved en nærmere gennemgang af patienten, kan du konstatere at patienten fremstår klinisk upåvirket. Hun taler i hele sætninger uden besvær, bruger ingen respiratoriske hjælpemuskler og har en iltmætning på 93-94% uden ilttilskud.
Yderligere vitalparametre er som følge: RF 16/min BT 134/76, P 89/min og St.P høres let krepitation på højre side basalt.
Det første indtryk af patientens tilstand, er at der er tale om en ikke kritisk situation. Covid-19 har dog gentagne gange overrasket den medicinske verden, med en fremtoning og en udvikling, der i den grad har givet anledning til panderynker.
Man kan blot nævne en tilstand såsom “Happy Hypoxia”, eller de tilfælde hvor asymptomatiske unge, sunde og raske Covid-19 patienter, pludselig udvikler sig i deres sygdomsbillede, fra milde og til svære behandlingskrævende patienter med indlæggelse på intensiv afsnit.
Størstedelen af Covid-19 patienterne (81%) vil opleve et ukompliceret eller mildt sygdomsforløb, uden, eller med lette symptomer på pneumoni. Ca. 14% vil udvikle svær sygdom med saturationsmålinger <93% og med behov for supplerende ilt behandling. De sidste 5% af Covid-19 patienterne vil udvikle et kritisk sygdomsforløb med respiratorisk svigt, ARDS, septisk shock og endeligt multiorgansvigt. Flere af de nævnte tilstande kan have behov for intensiv behandling1 i kortere eller længere tid.
Covid-19 patienter inddeles typisk i tre stadier- mild, moderat og svær.
The World Health Organization (WHO), har udgivet en vejledning for triagering af disse Covid-19 patienter ud fra sygdommens udvikling2.
WHO beskriver desuden, at patienter med milde sygdomstilfælde, som udgangspunkt ikke har behov for hospitalsbehandling- eller indlæggelse. Men at det er vigtigt at holde disse patienter under tæt observation, i tilfælde af at sygdommen udvikler sig.
Ved de milde sygdomstilfælde er der tale om patienter med influenza lignende symptomer, herunder feber og øvre luftvejssymptomer.
Moderate sygdomstilfælde beskrives som patienter med symptomer på pneumoni, med samtidig RF 15-30/min, SpO2 90-94%, men uden tegn på dyspnø følelse eller fremtoning.
Svære sygdomstilfælde, inkluderer patienter med symptomer på svær pneumoni, med RF >30/min og/eller SpO2 <90% ved uden ilttilskud, acute respiratory distress syndrome (ARDS) eller tegn på septisk shock.
Covid-19 patienter med milde sygdomsforløb, kan som sagt, hurtigt udvikle sig til svære eller kritiske sygdomstilfælde. Udvikling af pneumoni ses i gennemsnit, ca. 5 dage efter symptomdebut. Herefter ses der typisk kraftig udvikling i symptomerne, med behov for indlæggelse og intensiv behandling, 7 til 12 dage efter symptomdebut3.
Et af de værktøjer man kan benyttes, i forbindelse med vurderingen af en Covid-19 patient, er en såkaldt modificerede 6-Minute Walk Test4 (MWT).
En modificeret 6-MWT, går i alt sin enkelthed ud på, at man tester den kardiopulmonale reserve hos patienten, som derved giver et indblik i, om man potentielt kan forvente en negativ udvikling i patientens Covid-19 sygdom.
Testen udføres ved, at patienten på 6 minutter, skal gå så langt som muligt uden pause. Ideelt skal dette foregå på en lige, 30 meter lang strækning, som fx en lang gang.
Undervejs i testen observeres der kontinuerligt på patientens iltmætning, målt ved SpO2, samt respiratoriske arbejde og kliniske fremtoning.
Man bør selvfølgelig tage højde for patientens almene tilstand. Fremskreden alder, underliggende respiratoriske og kardielle sygdomme. Hypertension, diabetes, cancer, nedsat immunforsvar og overvægt, er tilstande der alle betegnes som risikofaktorer for et evt kritisk sygdomsforløb5,6.
Patientens samlede 6 MWT præstation bør efterfølgende vurderes ud fra følgende parametre:
- Kunne patienten gå minimum 560 skridt eller 427 meter?
- Faldt SpO2 til et niveau <90%
- Faldt SpO2 med 4% fra start SpO2
- Var patienten nødt til at stoppe testen før tid
Kan en modificeret 6-MWT så anvendes i den præhospitale praksis?
Ja! Vi mener i allerhøjeste grad, at en 6-MWT er en relevant undersøgelse, som bør udføres præhospitalt i de tilfælde hvor en Covid-19 patient med lette symptomer tilses.
Men bliver det ikke for bøvlet med en lang gåtur? Præhospitalt vil man nødvendigvis ikke have de optimale fysiske forhold til en sådan test. Jo måske – men hvis vi fokuserer på essensen af undersøgelsen, nemlig at borgeren med lette Covid-19 symptomer, også bør vurderes imens de er fysisk aktive, for at vi kan danne os et retvisende billede af deres sygdomsstadie og potentiel udvikling.
Præhospitalt har vi endnu ikke adgang til højt avanceret testudstyr, i form af avanceret blodprøvetest. Derfor bør man her anvende disse alternative metoder, til at identificere de sygdomstilfælde som potentielt kan udvikle sig negativt.
Referencer:
- Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323:1239–1242.
- World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 diseasis suspected. March 13, 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavi-rus-(ncov)-infection-is-suspected. Accessed April 19, 2020.
- Phua J, Weng L, Ling L, et al. Intensive care management of Phua J, Weng L, Ling L, et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respir Med. 2020;8:506–517.
- Proposed Modifications in the 6-Minute Walk Test for Potential Application in Patients With Mild COVID-19: A Step to Optimize Triage Guidelines Srinivas Mantha, MD,corresponding author* Sudha Lakshmi Tripuraneni, MD, DM,* Michael F. Roizen, MD,‡ and Lee A. Fleisher, MD, FACC§
- Phua J, Weng L, Ling L, et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respir Med. 2020;8:506–517.
- Centers for Disease and Control (CDC). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Groups at Higher Risk for Severe Illness. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html Accessed April 17, 2020.
