Skal man som præhospital BLS-enhed kunne supplere sin primær behandling af respiratorisk dårlige patienter med Continuous Positive Airway Pressure? (CPAP). Det mener Mike McEvoy, PhD og Clinical Coordinator ved Albany Medical Center, som i begyndelsen af året, afholdte et Webinar, for tidsskriftet Journal of Emergency Medical Service, om netop brugen af CPAP-behandling præhospitalt (CPAP- and Capnography A Dynamic Dou)
Non-invasive Positive Pressure Ventilation
Non-invasive Positive Pressure Ventilation (NiPPV) såsom CPAP og BiPAP, anvendes dagligt internationalt på både akutmodtagelser og intensivafsnit. NiPPV er en veletableret behandlingsmulighed til den kroniske og/eller akutte indlagte patient med respirationsbesvær, herunder Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) og Congestive Heart Failure (CHF). Det er en behandling, som hospitalerne har mange års erfaring med og som i hospitalsregi viser gode resultater i forhold til at stabilisere patientens respiratoriske tilstand, samtidig med at der ses en reduktion i mortalitet og i risikoen for at patienten skal intuberes(1).
Præhospital CPAP i Danmark
I Danmark er det allerede nu muligt at opstarte CPAP behandling i patientens hjem. Denne behandlingsmulighed er dog forbeholdt få præhospitale enheder, såsom akutlægebiler og specialuddannede paramedicinere i akutbilsfunktioner. Men bør denne behandlingsmulighed udbredes endnu mere i det danske præhospitale behandlingstilbud – og i så fald hvorfor?
Undersøgelse og evaluering af CPAP-behandling præhospitalt er ikke et nyt fænomen – faktisk kan man finde flere forskellige studier, såsom Randomized Controlled Trial, Observational studies, og div. forskellige Reviews, som er både 5 og 10 år gamle.
Vi har kigget på de studier, som Mike McEvoy bl.a. refererer til i sit Webinar og har valgt at anvende BEEM skemaer (Best Evidence in Emergency Medicine), til at foretage en systematisk og kritisk gennemgang af bl.a. disse studier. BEEM skemaer er et analyseværktøj, som vi i FOAMmedic, blev introduceret for i forbindelse med FOAMmedic eventet, Litteratursøgning og kritisk artikellæsning.
Flere af de studier vi har kigget på, lægger vægt på 3 endpoints i forhold til effekten af præhospital CPAP-behandling, nemlig:
- Reduktion i mortalitet
- Behov for intubation
- Indlæggelsestiden på ED (Emergency Department) og ICU (Intensive Care Unit).
Hvad siger evidensen?
Evidensen er ikke entydig og man kan derfor finde studier, som viser resultater både for og imod opstart af præhospital CPAP-behandling. De studier som vi har fundet frem til i forbindelse med vores litteratursøgning, har efter vores vurdering været af svingende kvalitet – og vi har ved nogle af studierne, stillet spørgsmåltegn ved forfatternes kliniske spørgsmål samt måden hvorpå studierne er opbygget.
Flere af studierne viser, at opstart af præhospital CPAP-behandling har en positiv effekt på patientens intubationsrisiko, indlæggelsestid på både ED og ICU samt på mortalitetsraten. Samtidig beskrives det at man ved brug af CPAP-behandling præhospitalt, som supplement til konventionel behandling, vil se en hurtig og markant bedring i patientens generelle fysiologiske tilstand. Bl.a. ses en bedring af patientens respiratoriske og cirkulatoriske tilstand, herunder ventilationsarbejde, ventilationsfrekvens, saturation samt puls(2).
I et randomiseret studie fra 2008(3) var der en signifikant forskel på, om patienten modtog traditionel medicinsk behandling eller om patienten fik suppleret sin medicinske behandling med CPAP. I studiet ses en reduktion hos CPAP-gruppen i intubationer med 30% (NNT 3,3), en reduktion i mortalitet på 21% (NNT 4,76) samt en reduktion i patientens generelle indlæggelsestid.
I et andet studie fra 2009(4) beskrives det, at man så en signifikant forskel på Pre-CPAP og Post-CPAP gruppernes indlæggelsestid på hhv. ED og ICU. Studiets resultater viste en gennemsnitlig reduktion i indlæggelsestiden på ED med 6 dage – samt en betydelig reduktion i patientens gennemsnitlige indlæggelsestid på ICU med 5 dage.
Præhospital brug af CPAP indikerer altså en reduktion i patientens indlæggelsestid på hhv. ED og ICU – hvilket potentielt kan betyde, at hospitalerne kan spare en større mængde ressourcer, ved at der opstartes CPAP-behandling præhospitalt.
En tysk Short Report(5) har med udgangspunkt i opstart af præhospital CPAP-behandling til den respiratorisk dårlige patient, foretaget en hurtig beregning på hvor store udgiftsbesparelser der muligvis er tale om. Deres resultater viser, at en patient som har modtaget konventionel medicinsk behandling, i gennemsnit er indlagt 185 timer på ICU, hvilket giver en udgift på €7708. Til sammenligning er en patient, som har modtaget præhospital CPAP-behandling i gennemsnit indlagt 59 timer på ICU hvilet giver en udgift på €2458. Altså viser denne Short Report en mulig besparelse på gennemsnitlig €5250.
Desværre mangler flere af de præhospitale studier kapacitet i forhold til mængden af data, som er blevet indsamlet i forbindelse med studierne. Flere af studierne lægger da også op til, at der udføres større systematiske studier i fremtiden, således at konklusionerne i de allerede udarbejdede studier, evt. kan bekræftes af et større datagrundlag.
Fx tager det randomiserede studie fra 2008(3) udgangspunkt i en region med 400.000 indbyggere, hvor paramedicinereårligt tilser og behandler ca. 2400 patienter med mild til svær respirationsbesvær. Studiet blev gennemført i en periode på 3 år og 8 måneder, hvilket giver omtrent 8800 patienter. Ud at disse 8800 patienter blev 71 inkluderet i studiet – 35 patienter i en ”standart behandlingsgruppe” og 36 patienter i en ”CPAP-gruppe”. Altså blev kun 71 patienter fundet ”egnet” til CPAP-behandling hen over en 3 år og 8 måneders periode, i en region svarende til ca. halvdelen af befolkningsmængden i Region Sjælland.
Hvad tænker FOAMmedic?
Vi syntes, at Mike McEvoys tilgang til præhospital CPAP behandling er yderst interessant og innovativ, set i forhold til det danske præhospitale setup.
CPAP-behandlingens effektivitet, sammenholdt med de gennemgået studier gør, at vi bestemt mener, at CPAP bør være en del af den præhospitale behandlingsmulighed. Flere af studierne viser positive resultater i forhold til behandlingen af den respiratorisk dårlige patient – og specielt ses der gavnlig effekt hos patienten med lungeødem.
Samtidig ses der også en tendens til fald i indlæggelsestiden på både ED og ICU – hvilket potentielt kunne være gavnligt for hospitalernes økonomi. Det vil derfor være interesant at undersøge om denne mulige samfundsøkonomisk gevinst, sammenholdt med den gavnlige kliniske effekt for patienterne, vil være et tilstrækkeligt argument for at udbrede CPAP-behandling præhospitalt i Danmark. Specielt taget i betragtning af de forholdvis lave udgifter, forbundet med uddannelse af ambulancepersonalet samt indkøb af det nødvendige udstyr.
Vi hæfter os dog ved, at de fleste tilgængelige studier er af en størrelse, hvorved det anbefales at der gennemføres større randomiserede studier, mhp. enten at be- eller afkræfte de eksisterende konklusioner.
Derfor bør der gennemføres flere randomiserede studier i større skala, førend man med større sikkerhed kan konkludere, om CPAP-behandling bør være en del af den præhospitale BLS behandling – eller om behandlingsgrundlaget, og derved rutineringsgraden hos den enkelte provider, vil være utilstrækkelig, således at CPAP-behandling derfor fortsat “kun” skal være forbeholdt specielle enheder i det danske præhospitale setup.
Det kunne være interessant, hvis man i Danmark bidrog til dataindsamlingen, ved at udfører et større dansk præhospitalt randomiseret studie.
Særlig tak til overlæge Marina Krintel Christensen, fra anæstesiologisk afdeling på Køge Universitetshospital, for masser af god sparring i forbindelse med udarbejdelsen af denne blogpost.
Referencer:
- The Use of Noninvasive Ventilation in Emergency Department Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema: A Systematic Review, Ann Emerg Med. 2006;48:260-269.
- When Pressure is Positive: A Literature Review of the Prehospital Use of Continuous Positive Airway Pressure, Prehospital and Disaster Medicine 2013; 57-59
- Out-of-Hospital Continuous Positive Airway Pressure Ventilation Versus Usual Care in Acute Respiratory Failure: A Randomized Controlled, Trial Ann Emerg Med. 2008; 236-237
- https://www.cambridge.org/core/journals/prehospital-and-disaster-medicine/article/evaluation-of-the-effect-of-prehospital-application-of-continuous-positive-airway-pressure-therapy-in-acute-respiratory-distress/A010ECA42D4264970D0FF16BA5D08639, Prehospital and Disaster Medicine 2009; 88-89
- https://emj.bmj.com/content/28/7/626.short, Emerg Med J. 2010
